曾令全，何 佳，石宗莉，刘 艳，叶伦辉，魏安宁

(1.重庆市第十三人民医院麻醉科 400050;2.重庆医科大学附属第二医院麻醉科 400010)

硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectory，LC)，气腹时患者常有不适感，尤其是肩部剧烈疼痛，往往需要用镇静催眠药，但这些药物剂量过大易致呼吸抑制和二氧化碳蓄积。单纯气管插管全麻是目前临床上最为普遍的麻醉方式，但可能出现并发症，如术后咽喉部不适、声嘶及疼痛等，可影响部分患者的康复。硬膜外联合喉罩全麻在理论上兼顾二者的优点。喉罩通气操作简单，刺激轻微，对机体应激反应影响甚小，不影响气管黏膜纤毛活动，利于术后排痰，能维持气道的自洁作用，术后咳嗽、肺不张、肺炎等并发症少[1]。但是硬膜外联合喉罩全麻是否麻醉更加平稳?能否显着减少全麻药物的用量?缩短拔管时间?为此，作者观察并比较了两种麻醉方式术中重要时点的血压、心率、拔管时间和全麻药物的用量等。

1 临床资料

1.1 一般资料 随机选取本院2009年1～5月的60例LC患者，ASAⅠ～Ⅱ级，无高血压和冠心病病史，年龄26～79岁，平均54.9岁，体质量 58.8 kg。其中男32例，女 28例。随机分为单纯全麻组(GA组)和硬膜外联合喉罩全麻组(GEA组)，每组各30例，两组在年龄、性别、体质量方面差异均无统计学意义。

1.2 麻醉方法 术前常规禁食、禁饮12 h，术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、安定10 mg，入室后建立静脉通道，监测ECG 、BP、HR、SPO2、ETCO2。 GEA 组侧卧位，取 T8～9间隙穿刺置管，成功后经硬膜外导管注入0.2%罗哌卡因+1.0%利多卡因3 m L，5 min后有麻醉平面出现时再追加该合剂7～10 m L，5 min后全麻诱导。药物:咪达唑仑0.05 mg/kg，维库溴铵0.8 mg/kg，芬太尼4μg/kg，丙泊酚1 mg/kg。插入 3或4号喉罩。静吸复合维持麻醉:50%N2O+安氟醚1%～2%吸入，间断推注维库溴铵(每次1～2 mg)、芬太尼(每次 50μg)，丙泊酚50～150 mg/h泵注。GEA组直接全麻，诱导:咪达唑仑0.05 mg/kg，维库溴铵1.0 mg/kg，芬太尼 4μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg。静吸复合维持麻醉:50%N2O+安氟醚1%～2%吸入，丙泊酚100～200 mg/h泵注，间断推注维库溴铵(每次1～2 mg)、芬太尼(每次50μg)。术中SBP＜80 mm Hg或血压下降超过基础血压30%静脉注射麻黄碱，心率小于50次/分时静脉注射阿托品纠正。放气腹时停麻醉药物。

表1 两组各重要时点血压、心率变化()

表1 两组各重要时点血压、心率变化()

每组各时点与入室比较，*:P＜0.05，**:P＜0.01。

指标 组别 n 入室时 插管(喉罩)时 切皮时 拔管时SBP(mm Hg) GEA 组 30 127.8±11.7 110.0±16.7** 109.7±12.7** 117.7±10.3**GA 组 30 128.6±19.7 115.3±17.4** 133.8±13.3 137.6±13.2*HR(次/分) GEA 组 30 76.6±14.6 74.5±14.7 81.7±12.6 84.6±11.6*GA 组 30 70.3±13.3 73.2±13.9 79.±15.6* 86.±12.5**

表2 两组药物用量、拔管时间、手术时间比较()

表2 两组药物用量、拔管时间、手术时间比较()

与GA 组相比，*:P＜0.05，**:P＜0.01。

组别 维库溴铵用量(mg) 芬太尼用量(mg) 丙泊酚用量(mg) 拔管时间(min) 手术时间(min)GEA 组 5.2±1.0 0.21±0.05 117.8±15.1 5.3±1.4 58.7±13.6 GA 组 7.4±1.3** 0.36±0.11** 220.0±53.2* 15.7±11.2** 62.5±12.2

1.3 观察指标 记录入室时、硬膜外全量局麻药后5 min、插管时、手术切皮时、拔管时的血压及心率，术中维库溴铵、芬太尼、丙泊酚用量，拔管时间(术毕到拔管这段时间)及手术时间。

1.4 统计学方法 采用SAS统计软件包进行分析，所有计量资料用表示，各时点的血压和心率变化比较用方差分析，两组间药物用量、拔管时间、手术时间用t检验，以P＜0.05为为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组各重要时点血压心率变化 见表1。GEA组各时点血压较入室时血压均有显着降低(P＜0.01)，GA组插管时，血压有显着降低(P＜0.01)，拔管时血压较入室时血压显着地升高(P＜0.05)。其余时点差异无统计学意义。GA组切皮和拔管时心率增加(P＜0.05)。

2.2 两组药物用量、拔管时间、手术时间 见表2。两组相比，GA组全麻药用量显着多于GEA组，GA组拔管时间较GEA组显着延长(P＜0.05)，两组手术时间比较差异无统计学意义。

3 讨 论

本实验观察到两种麻醉方式在插管或喉罩时血压都较基础血压(入室血压)降低，GEA组主要是因为硬膜外麻醉交感神经阻滞后血管扩张，同时全麻药物协同作用。GA组主要是因为丙泊酚和其他全麻药物的作用。两组下降的幅度相当，说明椎管内麻醉虽然减少全麻药对血压的影响，但本身的交感神经阻滞作用仍然会引起插管时血压的波动。GA组在拔管时血压和心率显着增加，主要因为全麻药物从体内消除，麻醉减浅;还有镇痛药物的消除，患者可能已经感到疼痛。而GEA组能更有效地抑制LC术的应激反应[2]。其次因为气管导管的强烈刺激明显强于喉罩[3-4]，但硬膜外联合气管插管全麻的血压变化与本实验观察的趋势一致[5-6]。GEA组术中心率更加稳定，该技术可以抑制交感神经的兴奋作用，维持交感、迷走神经功能的均衡性[7]。

本实验还观察到，GA组全麻药物的用量明显多于GEA组，拔管时间GEA组明显早于GA组。由于椎管内麻醉具有镇痛和肌松作用，镇痛药和肌松药明显消耗下降，GA组增加的全麻药在体内代谢的时间更长，所以拔管时间延长。但两种麻醉方式对手术时间无明显影响。

虽然GEA对拔管时间和拔管时血压心率有显着的改善，但临床上并未大力推广，主要有2个原因:(1)对患者来说增加了硬膜外麻醉的并发症，如背痛、神经损伤和感染的可能性;(2)对麻醉医生来说，增加了繁琐的麻醉操作，麻醉管理上更加复杂，在腔镜手术日益增多的情况下，麻醉医生面临更加繁重的工作，从某些角度来说，增加了安全隐患。

总之，GEA技术有其明显可取之处，其减少全麻药的用量，麻醉更加平稳，缩短了拔管时间，可以选择性地用于临床上的特殊患者，尤其适用于需要减少全麻药物用量(如老年性痴呆)的患者。当然，采取切口浸润局麻药和气道表面麻醉，尽量减少气腹压可以达到类似效果[8]，同时在操作和管理上显得更加简洁。

[1]安刚，薛富善.现代麻醉学技术[M].北京:科学技术出版社，1999:330.

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[8]杨少杰，冯强，王丽珍.氯普鲁卡因硬膜外麻醉在低二氧化碳气腹压下行腹腔镜胆囊切除术的应用[J].临床麻醉学杂志，2008，24(7):623.