赵晓芳,杨丕斌,邹天南,孙先润

(云南省第一人民医院骨科,昆明 650032)

封闭式负压引流加组合肌皮瓣治疗大粗隆部重度褥疮5例疗效分析

赵晓芳,杨丕斌,邹天南,孙先润

(云南省第一人民医院骨科,昆明 650032)

目的探讨封闭式负压引流加组合肌皮瓣治疗大粗隆部严重褥疮的临床疗效。方法回顾分析2007年2月至2009年5月应用负压封闭引流加组合肌皮瓣治疗5例7侧大粗隆部重度褥疮患者的手术情况及疗效。结果所有肌皮瓣全部成活,随访2～3个月,大粗隆部皮瓣柔软抗压。结论用封闭式负压引流控制感染后利用肌瓣填充无效腔、肌皮瓣修复大粗隆部皮肤缺损,修复后大粗隆部皮肤具有良好的抗压性。

压力性溃疡;引流术;外科皮瓣

褥疮是截瘫患者的常见并发症,由于失去神经支配和护理困难,截瘫患者的褥疮往往皮肤缺损面积大且伴有深部肌肉的坏死和感染,导致此类褥疮在治疗上比较困难,本院于2007年2月至2009年5月应用负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)加组合肌皮瓣治疗5例7侧并发感染的大粗隆部重度褥疮患者,取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5例中男4例,女1例,年龄23～48岁,平均32.4岁。截瘫平面:T7～81例,T91例,T101例,T112例,均为完全截瘫病例。入院时均有发热,大粗隆部褥疮面积5 cm×7 cm至10 cm×12 cm不等,有大量脓性分泌物,均有臀中肌、臀小肌感染坏死和不同程度的臀大肌变性。3例患者大粗隆部骨质外露,2例进行过臀部旋转皮瓣修复褥疮,术后感染未能控制,大粗隆部骨质再次外露,其中1例并有髋关节囊的外露。所有患者均进行病原学检查及药敏试验,金色葡萄球菌感染1例,绿脓杆菌感染1例,大肠杆菌感染2例,肺炎克雷伯菌感染2例。入院前每天换药2～5次。

1.2 治疗方法

1.2.1 清洁褥疮创面 入院后立即进行手术清创,清除所有坏死组织,用骨刀铲除外露坏死的大粗隆部骨质;用VSD专用敷料根据创面大小裁剪拼接,使VSD专用敷料完全充填清创后形成的腔隙并覆盖创面,与皮肤缝合固定后用生物半透性薄膜封闭VSD专用敷料,连接负压引流;术后24～48 h予以持续负压吸引,调节负压为125～450 mm Hg,24 h引流量在250 mL内维持持续负压至48 h,＞250 mL适当下调负压,然后改间断吸引,根据引流量及引流物性状调整负压,必要时经引流管行甲硝唑灌注20～50 mL保留20～30 min后接负压引流,每日 1～2次,注意保持负压封闭引流持续有效,一般术后5～7 d拆除VSD敷料,根据创面肉芽生长情况给予更换VSD敷料或进行皮瓣转移术。

1.2.2 转移肌皮瓣闭合创面 根据药敏试验静脉应用抗生素,一旦患者体温正常,创面肉芽生长良好,根据创面及臀部潜在腔隙大小,设计共同血供来源于旋股外侧动脉的阔筋膜张肌肌皮瓣加股直肌肌瓣填充无效腔及覆盖创面,首先依据创面大小确定阔筋膜张肌肌皮瓣的长、宽及形状,皮瓣应稍大于创面,以髂前上棘下8 cm处为皮瓣旋转中心,髂前上棘至膝关节中点的连线为皮瓣的内侧线,先作肌皮瓣远端切口,于阔筋膜下由远至近侧逆行分离皮瓣,在接近皮瓣旋转点时应仔细分离,可见旋股外侧动脉升支进入阔筋膜张肌深部,小心保护,勿损伤,不需游离血管蒂;同时利用血管蒂同样来源于旋股外侧动脉的便利条件,设计股直肌肌瓣,以髂前上棘到髌骨中点的连线为旋转轴,腹股沟韧带中点下8 cm为旋转点,切开皮肤,游离股直肌至需要长度,切断远端,逆向翻转至旋转点,可以见到旋股外侧动脉的降支及股神经的分支一起进入股直肌,小心保护并适当游离至股直肌可以无张力旋转充填深在潜腔,与周围软组织固定数针后,将阔筋膜张肌肌皮瓣移位覆盖大粗隆创面,创缘间断缝合,供瓣区经两侧皮下适当游离,可直接缝合。

2 结 果

5例病例 7侧大粗隆部褥疮经 1～2次(5～12 d)VSD治疗,褥疮创面肉芽生长良好,体温、血象正常,根据皮肤缺损情况进行阔筋膜张肌肌皮瓣加股直肌肌瓣移位覆盖创面并充填无效腔。所有病例皮瓣成活良好,1例皮缘有表浅感染经换药后痊愈,1例外露的股直肌表面进行游离植皮完全成活。获得随访4例,术后 2～3个月皮瓣色泽正常、质地柔软,局部未再行成褥疮。

典型病例,患者,男34岁,T7～8骨折脱位并完全性截瘫,双侧大粗隆部褥疮,右侧行臀大肌旋转肌皮瓣,术后感染大粗隆再次外露,入院后即行清创,VSD,10 d后创面清洁,肉芽新鲜,见封3图1,即行股直肌肌瓣转位充填无效腔,阔筋膜张肌肌皮瓣转位覆盖创面,见封3图2,术后恢复顺利,术后2个月复查大粗隆部皮肤完好,见封3图3。

3 讨 论

褥疮是截瘫患者的常见并发症,由于治疗不及时和护理不当往往形成严重的Ⅲ～Ⅳ度褥疮对患者的生命构成威胁[1],以往的治疗多是通过长时间的换药和多次清创,等待创面感染控制后再行皮瓣转移修复,治疗时间长,患者容易发生慢性消耗。由于臀部有潜在间隙,脓液因体位的原因聚集于大粗隆后上方的臀中、小肌间隙[2],造成肌肉感染坏死,形成大的感染腔隙,引流困难,使得感染难于控制,单纯行皮瓣转移容易形成反复的皮瓣下积液感染最终导致皮瓣坏死,治疗效果多不理想。

3.1 VSD技术 自20世纪90年代起德国Fleischmann博士等利用内置多侧孔引流管的医用泡沫材料(聚乙烯醇泡沫)覆盖创面,并用具有单向通透功能的生物半透明薄膜封闭,配合负压吸引治疗临床上各种软组织缺损和感染取得良好疗效[3-4]。在该系统中负压可以到达引流区域的每一点,使渗出物和坏死组织“零聚集”,创面很快获得清洁的环境[5],同时VSD形成的负压、缺氧和湿润环境使局部血流量增加,刺激血管增生,肉芽组织生长更快[6-7]。经过VSD处理的创面肉芽生长良好,换药时间短,为下一步治疗提供了良好的条件[8]。需要注意的是,VSD膜下的厌氧状态极易发生厌氧菌感染,治疗期间需严密观察并及时处理。

3.2 组合皮瓣的重要性 截瘫患者大粗隆部褥疮不仅面积大,还有很深的感染性潜在腔隙,常规的旋转皮瓣因所带肌肉有限,不能很好地充填潜在腔隙,结果造成皮瓣下积液和感染,最终导致皮瓣坏死[9],本组中有2例再手术病例就是如此。阔筋膜张肌肌皮瓣加股直肌肌瓣组合皮瓣,利用股直肌肌瓣的良好血供和条形结构可以很好的填充无效腔,旋转的阔筋膜张肌肌皮瓣覆盖股直肌肌瓣和大粗隆创面,提供了很好的抗压性及耐磨性,为患者的护理提供了更好的皮肤条件。股直肌和阔筋膜张肌的转位不会对截瘫患者下肢功能造成影响,相对于正常人,患者的肌肉相对萎缩,所以在转位时不会出现因为肌肉过于肥大而造成困难和外观的过于臃肿,供区创面也能同时Ⅰ期缝合关闭[10]。

3.3 术中和术后的处理技巧和体会 本组病例由于创面深,坏死组织多,为防止管道堵塞,24～48 h内均给予持续的负压吸引,持续的负压会造成引流量增多,需要及时调整负压以减少引流量,VSD由于创面处于低氧环境,容易有厌氧菌生长[11],对术后3 d仍有体温或有较多脓性引流物者给予甲硝唑灌注冲洗,1～2次后体温正常,引流物明显减少。进行皮瓣设计时要充分估计肌瓣转移后局部体积的扩大,在皮瓣不能完全无张力覆盖肌瓣时,可以在非受压部位的肌瓣上进行游离植皮,不要在张力下关闭以免皮瓣坏死。

总之,对于截瘫并有大粗隆部重度褥疮的患者使用VSD加组合的肌皮瓣转位修复,可以明显缩短治疗时间,减轻患者痛苦,并改善患者生活质量。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2011.04.028

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1671-8348(2011)04-0373-02

2010-06-03

2010-11-01)

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