刘元兵,赵国莉,郭 伟
(1.重庆市綦江县人民医院放射科 401420;2.重庆市梁平县人民医院放射科 405200)
急性胰腺炎(AP)是指胰腺及其周围组织被胰酶自身消化所导致的急性化学炎症,临床分为轻型和重型。它可并发各种脏器如肝、肺、肾功能障碍,其中急性胰腺炎患者中约60%合并肝脏损害,研究其肝脏CT值改变病理机制,对防治肝损害和多器官功能障碍综合征(MODS)具有重要指导意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对两院2009年12月至2010年10月收治150例急性胰腺炎患者,经CT检查存在急性肝损害共90例,其中男60例,女 30例,年龄 17～78岁,平均43岁。按影像表现特点的严重程度分为轻症和重症,其中轻症55例,重症35例。按病因分胆源性与非胆源性,其中胆源性57例,非胆源性33例。
1.2 急性肝脏损害CT表现 肝脏CT值比脾脏CT值低7～35 Hu(正常肝脏CT值比脾脏CT值高5～15 Hu[1])。其中胆源性肝脏CT值比脾脏CT值低,最高差距达38 Hu,非胆源性肝脏CT值比脾脏CT值低,最高差距7 Hu。轻症肝脏CT值比脾脏CT值低,最高差距7 Hu,重症肝脏CT值比脾脏CT值低,最高差距35 Hu。
1.3 方法 美国M ARCONI公司的单排螺旋CT,患者取仰卧位,常规扫描范围从膈顶扫到肾脏下缘,扫描参数:120 M A、85 kv,层厚10 mm、层间距10 mm,在肝脏中心层面肝右叶测定CT值及同一层面脾脏的CT值。患者入院后24～48 h后CT 检查,于 1、2、3、4、8 周后复查。
2 结 果
2.1 急性胰腺炎时可造成肝脏CT值变低。
2.2 胆源性AP组比非胆源性AP组肝损害CT值幅度要大得多。
2.3 重症AP组比轻症AP组肝损害CT值幅度要大得多。
2.4 肝损害转归 积极治疗原发病,非胆源性AP组肝脏CT值(与脾脏比较)治疗10～45 d后明显改善,平均 18 d,胆源性AP组肝脏CT值(与脾脏比较)治疗14～60 d后明显改善,平均27 d。轻症 AP组肝脏CT值(与脾脏比较)在治疗5～20 d后明显改善,平均11.5 d,重症AP组肝脏CT值(与脾脏比较)在治疗15～60 d后明显改善,平均29 d。
3 讨 论
3.1 急性胰腺炎易导致肝脏损害,本文150例急性胰腺炎患者60%合并肝损害。其主要机制:(1)炎性组织内释放包括细胞色素P450等多种破坏因子,经胆总管直接逆行侵犯肝脏;(2)胰腺水肿压迫造成胆道不同程度梗阻;(3)继发细菌感染,毒素侵入血液后形成毒血症,经血运侵害肝脏[2];(4)急性胰腺炎使肠道菌群失调或肠运动功能紊乱,均可导致肠腔内毒素产生增多和吸收增多,其中,内毒素及革兰阴性菌脂多糖可通过诱导炎症细胞因子,如IL-1和IL-6等间接地损害肝脏细胞摄取胆红素和毛细胆管分泌胆盐,引起肝细胞破坏和肝内胆汁淤积[3];(5)前列腺素I2和花生四烯酸A2比例失衡使肝内毛细血管强烈收缩,导致血栓形成和磷脂酶A2增高,导致肝脏血流调节紊乱和灌注功能障碍[4-5]。
3.2 胆源性急性胰腺炎是并发肝损害最主要的病因之一。莫梅[6]认为胆源性胰腺炎肝功能损害较非胆源性胰腺炎肝功能损害严重,提示胆源性因素导致胆管梗阻压力升高在AP组肝功能损害中起主要作用。由于胰腺与肝胆在解剖位置、生理功能和血流动力学方面的特殊联系,AP时常首先累及肝脏,从而引起肝功能异常。本组资料显示,胆源性AP组肝脏损害CT值指标变化发生率明显高于非胆源性AP组,CT值最高差38 Hu、平均差 25 Hu。同时,胆源性AP组合并肝脏损害病情最重,危害最大。
3.3 张启宇[7]认为:(1)胆系感染时,胆管压力上升促使细菌反流入血,细菌产生的内毒素激活肝细胞膜上的磷脂酶,导致肝细胞变性坏死;(2)炎症沿着胆囊扩散并引起胆总管充血水肿,导致不同程度胆道梗阻;(3)炎症波及胆囊周围组织引起肝管和胆管受压,胆汁淤积。本组资料还显示,AP可导致肝脏CT值变低,轻症与重症胰腺炎肝脏CT值异常变低的程度存在明显差异,重症胰腺炎的肝功能损害程度较重,肝CT值恢复时间长。提示肝损害程度与胰腺炎病情程度密切相关,即胰腺炎越严重对肝脏损害程度越重。但随着胰腺炎治疗同时积极选择微创手术取出胆道结石[8],肝功能恢复越快,肝脏CT值恢复时间越短。
3.4 肝脏CT值改变的病理机制 由于急性胰腺炎使肝脏微循环发生了障碍变化[9],造成肝细胞短暂缺氧,肝细胞损伤、水样变性,肝细胞膜破坏、细胞膜通透性增加、肝细胞内线粒体合成ATP减少、使细胞膜上钠泵功能降低,使细胞内水分不断增加,即造成肝脏CT值下降。本组病例通过2009年11月至2010年10月追中观察、随访150例,其中60例急性胰腺炎合并肝脏CT值由高变低(与脾脏CT值比较)的变化与实验室肝功能指标检测对比、分析、参考相关文献,发现胰腺炎治疗转归中,肝功能即实验室指标逐渐恢复正常,同时肝脏CT值也逐渐恢复正常。因此,过去凡是遇到胰腺炎患者CT检查,肝脏CT值基本上低于脾脏CT值的变化即诊断为脂肪肝,是一种错误诊断,而急性胰腺炎时,肝脏CT值变低,是合并肝脏功能损害的一项指标反映。
3.5 与脂肪肝鉴别 它是由于脂肪过多在肝脏堆积造成肝脏CT值下降,脂肪肝在短期内CT复查无变化,而急性胰腺炎合并肝脏功能损害短期内复查CT值有明显变化。
总之,肝脏CT值变化也是急性胰腺炎合并肝功能损害的一项诊断指标,同时对临床治疗具有指导价值。
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