宋春旺,谢宗义,陈维福,马 颖,程 远
(重庆医科大学附属第二医院神经外科 400010)
高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是一种致残率和病死率非常高的脑血管性疾病,全世界每年患病人口超过千万[1-2]。对人类的危害主要归咎于发病时血肿形成造成的神经系统直接损害以及血肿代谢产物引起的继发性损害,其中脑水肿是导致脑出血后病情恶化和恶性循环形成的重要因素之一[3-4]。本文通过回顾性研究,探讨影响高血压脑出血后脑水肿形成及影响因素,外科干预能有效降低脑水肿形成速率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2005年 6月至 2009年6月4年间本院符合本研究的高血压脑出血患者160例,其中男93例,女67例;年龄33～93岁,平均63.2岁;基底节区出血69例,丘脑出血31例,脑干出血 9例,脑叶出血32例,小脑出血19例,见表1。将160例患者分为保守治疗组和手术治疗组,其中保守治疗组基底节区和脑叶按0～10 mL,＞10～20 mL,20 mL以上,丘脑和小脑按0～5 mL,＞5～10 mL,10 mL以上分别将血肿量分为小、中、大量3级;手术组又分微创穿刺血肿引流术组和开颅减压血肿清除术组。同时,记录160例患者入院血压、格拉斯哥评分(glasgow coma scale,GCS)、纤维蛋白原(Fib)、血糖(入院随机指血糖)。
纳入标准:(1)患者既往明确高血压病史,符合第四届全国脑血管学术会议指定的高血压脑出血病的诊断标准;(2)出现意识障碍、肢体麻木、偏瘫、头痛、恶心、呕吐等症状,6 h内入院行头部CT检查;(3)入院后至少有6～24 h、24～72 h,5～8 d、12～14 d的头部CT扫描检查;(4)保守治疗组基底节、丘脑、脑叶和小脑部位15～21 d行头部CT检查;(5)入院当日行手术治疗者术后1～3 d、3～7 d、7～ 14 d、15～21 d内行头部CT检查。
排除标准:(1)外伤性脑出血、动静脉畸形、肿瘤出血、动脉瘤、烟雾病等;(2)合并糖尿病、血液系统疾病、肝病、自身免疫性疾病、脑梗死、吸毒和服用抗凝药物病史;(3)入院后复查头部CT示血肿量扩大1.3倍或直径增加0.5 cm者;(4)不具备相应时间点头部CT扫描检查者。
1.2 方法 测量和计算方法:规定入院后6～24 h、24～72 h,5～ 8 d、12～14 d头部CT 作为第 1、3、7、14 天CT。 采用 CT机自带软件(Dicom软件)和多田公式(π/6长轴×短轴×出血层面或水肿层面高度)由2位临床医生单独计算入选患者血肿和血肿水肿复合体大小,偏差大于10%者重复测量计算。水肿量=血肿水肿复合体量-血肿量;第n天脑水肿相对增量(relative growth of perihematomal edema volume,RE)=(第n天水肿量-入院水肿量)/入院血肿量。
1.3 统计学处理 相关性研究采用单元或多元线性回归分析,计量资料组间比较采用方差分析,P＜0.05为差异有统计学意义,统计软件使用SAS8.0 USA软件。
表1 患者入院时基本情况(±s)
表1 患者入院时基本情况(±s)
项目 保守治疗组(n=83)手术组(n=77)微创穿刺组(n=43)开颅手术组(n=34)发病到首次CT时间(h) 3.14±1.64 3.09±1.51 2.65±1.22年龄(岁) 65.52±13.99 63.33±15.11 63.79±14.85性别[n(%)] 51(60.7) 20(46.0) 22(65.0)收缩压(mm Hg) 181.76±24.79 185.30±27.63 188.88±22.04舒张压(mm Hg) 105.70±15.04 103.42±16.25 107.50±13.61血肿量(mL) 19.62±18.65 25.26±16.18 34.27±25.28水肿量(mL) 11.59±10.97 15.85±11.01 18.76±13.37 GCS 12.50±2.91 11.14±3.49 10.85±3.40 Fib(g/L) 3.57±1.00 3.75±0.99 3.81±0.76血糖(mmol/L) 7.19±1.89 7.45±1.98 9.40±2.77出血部位基底节(n) 29 23 17丘脑(n) 17 12 2脑干(n) 9 0 0脑叶(n) 16 8 8小脑(n) 12 0 7
2 结 果
2.1 血肿量与水肿相关性 160例患者入院血肿量平均为19.72 mL(95%CI 0.80～39.91 mL),水肿量平均为11.31 mL(95%CI 0～23.11 mL),两者具有明显相关性(r2=0.585 1,P=0.000 1)。
2.2 保守组采用单元线性回归 分析研究年龄、性别、入院收缩压、舒张压、血肿量、GCS、Fib和血糖与第 1、3、7、14天 RE的相关性。分别以入院年龄、性别、血肿量、收缩压、舒张压、GCS、Fib、血糖为自变量,不同时间点 RE为应变量,进行单元线性回归,其结果为:GCS和入院血肿量在第1、3、7天为差异有统计学意义(P＜0.05)。说明GCS和入院血肿量对不同时间点RE具有较大的影响。采用多元线性回归分析研究年龄、性别、入院收缩压、舒张压、出血部位、血肿量、GCS、Fib和血糖与第1、3、7、14天 RE的相关性,见表2。以入院年龄、性别、血肿量、收缩压、舒张压、GCS、Fib、血糖和出血部位为自变量,不同时间点RE为应变量,进行多元线性回归分析,其结果为第1、3、7天血肿量对 RE的影响差异有统计学意义(P＜0.05)。第14天以P=0.05模型无统计学意义。说明入院时血肿量是影响不同时间点RE最大因素;采用方差分析研究不同出血部位对第1、3、7、14天 RE 的影响。基底节、丘脑、脑叶、脑干、小脑在第1、3、7、14天 RE的方差分析,其结果表明各部位对各时间点 RE的方差分析差异无统计学意义,P=0.209 5、0.723 7、0.872 8、0.415 8,见表 3。
2.3 不同出血部位不同血肿量对RE影响 保守组采用方差分析研究不同部位不同血肿量在第1、3、7、14天时间段对RE的影响。结果显示:幕上脑出血(基底节区、脑叶和丘脑)均示少量血肿在第1、3、7天RE均值均大于中量和大量血肿,基底节区中量血肿在第1、3天RE均值均大于大量血肿,且具有统计学意义,说明幕上少量血肿的脑水肿变化速率最大。脑叶和丘脑中量与大量及幕下(小脑)各等级出血量在各时间点RE均无明显差异,见表 4。
2.4 手术与非手术、不同方式手术、不同部位手术对RE影响采用方差分析分别研究幕上(基底节、丘脑和脑叶)出血微创术、开颅术和保守治疗三者间及幕下(小脑)开颅血肿清除术与保守治疗间对 RE在第 1～3天、第 3～7天、第 7～14天和第14～21天的影响。结果显示:幕上微创术组各时间点RE均值和开颅术组第1～3天、第 3～7天 RE均值均小于保守组,差异有统计学意义,见表5。说明幕上出血微创术在术后21 d内和开颅术在7 d内较保守治疗减缓脑水肿发展速率。微创术和开颅术组相比差异无统计学意义。幕下出血开颅术组与保守组相比差异无统计学意义,见表6。
表2 以不同时间点RE为应变量的单元线性回归分析
表3 不同出血部位对各时间点RE的方差分析(±s)
表3 不同出血部位对各时间点RE的方差分析(±s)
项目 第1天 第3天 第7天 第14天基底节 0.298±0.401 0.551±0.654 0.519±0.681 0.459±1.041丘脑 0.422±0.306 0.751±0.588 0.595±0.523 0.553±0.635脑干 0.379±0.295 0.618±0.436 0.708±0.959 1.092±2.226脑叶 0.612±0.579 0.709±0.634 0.454±0.413 0.222±0.818小脑 0.372±0.408 0.495±0.519 0.622±0.612 0.367±0.712
表4 不同出血部位不同血肿量对RE影响的方差分析(±s)
表4 不同出血部位不同血肿量对RE影响的方差分析(±s)
*:P＜0.05,与小量相比;#:P＜0.05,与小量相比;△:P＜0.05,与中量相比。
项目 第1天 第3天 第7天 第14天基底节区0～10 mL(小量) 0.672±0.508 1.106±0.809 1.018±0.787 0.705±1.353＞10～20 mL(中量) 0.123±0.057* 0.377±0.346* 0.333±0.580* 0.459±1.135＞20 mL(大量) 0.075±0.033#△ 0.129±0.032#△ 0.172±0.239# 0.187±0.354脑叶0～10 mL(小量) 1.159±0.450 1.290±0.539 0.780±0.334 0.179±1.059＞10～20 mL(中量) 0.224±0.091* 0.337±0.041* 0.261±0.162* 0.465±0.888＞20 mL(大量) 0.157±0.107# 0.193±0.090# 0.150±0.340# 0.086±0.387丘脑0～5 mL(小量) 0.698±0.248 1.294±0.523 1.002±0.513 0.297±0.469＞5～10 mL(中量) 0.221±0.074* 0.387±0.193* 0.288±0.392* 0.928±0.892＞10 mL(大量) 0.239±0.224# 0.355±0.244# 0.333±0.226# 0.378±0.289小脑0～5 mL(小量) 0.718±0.553 0.917±0.711 0.900±0.720 0.677±0.889＞5～10 mL(中量) 0.225±0.211 0.321±0.295 0.673±0.630 0.175±0.819＞10 mL(大量) 0.153±0.058 0.222±0.084 0.169±0.129 0.274±0.132
表5 基底节+丘脑+脑叶不同治疗方案对RE的方差分析(±s)
表5 基底节+丘脑+脑叶不同治疗方案对RE的方差分析(±s)
*:P＜0.05,与保守组比较;△:P＜0.05,与微创数组比较。
项目 第3天 第7天 第14天 第21天保守治疗组 0.647±0.628 0.527±0.572 0.372±0.832 -0.057±0.840微创术组 0.048±0.439* -0.019±0.480* -0.092±0.610* -0.371±0.578*开颅术组 0.034±0.410* 0.176±0.275* 0.309±0.548△ -0.201±0.485
表6 小脑区不同治疗方案对RE的方差分析(±s)
表6 小脑区不同治疗方案对RE的方差分析(±s)
*:P＞0.05;△:P＜0.05,与微创术组比较。
组别 第3天 第7天 第14天 第21天微创术组 0.495±0.519 0.622±0.0612 0.372±0.714 0.148±0.555开颅术组 0.236±0.325* 0.222±0.435* -0.145±0.157* -0.440±0.242△
图1 160例血肿量与脑水肿量的相关性
3 讨 论
高血压脑出血是最常见的出血性脑血管疾病,它的危害除取决于血肿本身的占位效应外,出血后血肿周围脑水肿的形成也是造成其预后不良的主要原因。有关高血压脑出血的治疗策略一直存在较大争议。近年基础研究和临床观察证实,脑出血后3 h内即可形成脑水肿,72 h内逐渐加重,3～7 d达到高峰,随后随着血肿吸收逐渐消退[5-6],但部分患者因为迟发性水肿形成,高峰时间可推迟到14 d以后[3-7]。脑水肿超早期的形成主要由血肿占位效应和凝血块回缩,血浆蛋白和纤维蛋白渗出改变周围胶体渗透压所至[8-9]。前3 d呈逐渐增加趋势,大部分在第3～7天达到高峰,主要由凝血酶的释放、炎性反应和补体系统激活所致[10-11]。迟发性脑水肿与缺血后再灌注和血块继续收缩凝血酶生成及红细胞降解血红蛋白生成有关[7]。迟发性水肿的存在使得血肿量与7 d后水肿变化线性相关发生改变。
影响高血压脑出血后脑水肿形成、发生和发展的因素很多,其中血肿量已被证实为影响脑水肿发生的最主要因素,而且参与脑水肿形成、发生和发展的所有阶段。本研究分别从血肿量与脑水肿程度相关性及相关程度进行分析以及脑出血后不同时间、不同出血部位和不同血肿量对相应时间点RE的相关性进行分析,其结果不仅进一步证实了高血压脑出血早期即可发生脑水肿,而且脑水肿的程度与血肿量的大小呈正相关,即出血越多,形成的脑水肿越重,该结果与Arima等[12]和Carhuapoma等[13]的研究结论一致。另外,为便于观察,本研究选择部分非手术治疗高血压脑出血患者为研究对象,以年龄、性别、入院收缩压、舒张压、血肿量、GCS、Fib和血糖等因素为自变量,以不同时间点RE为因变量,并进行单元和多元回归分析。其结果表明血肿量是影响脑水肿发生和发展的主要因素,尤其是与不同时间点RE也存在相关性。RE代表一定时间段内单位体积血肿对脑水肿的贡献,不同时间段的RE组成一动态指标,主要用于反映脑水肿变化速率。从本研究结果不难发现高血压脑出血后RE与血肿形成的量直接相关,即不同血肿量对RE的影响力不相同。幕上少量血肿的脑水肿变化速率最大,中量和大量之间差异较小;而小脑无论血肿量大小,对水肿发展变化影响差异均无统计学意义,考虑为该研究样本量较小和小脑部位出血量较少所致。
多数支持手术干预高血压脑出血的理由是清除血肿不仅能减少由于颅内占位性效应引起的颅内压升高,而且能阻止或减少血肿及分解代谢产物引起的血肿周围脑组织水肿、脑血流的下降和继发性损害。因此,有作者提出早期清除血肿有利于脑水肿减轻[14]。为了进一步从临床角度验证手术清除血肿是否对脑水肿形成有所作用,本研究对手术与非手术治疗RE变化以及不同部位脑水肿的变化速率进行比较。其结果发现幕上出血微创术在术后21 d内和开颅术在3 d内较保守治疗减缓脑水肿发展速率;而微创术和开颅术组相比均无明显统计学意义;幕下出血开颅术组与保守组相比差异无统计学意义;后期开颅血肿清除术相对于保守治疗对脑水肿的消退并无明显优势。本研究结果表明由微创穿刺血肿引流术对脑水肿变化速率的影响与开颅血肿清除术具有相同的结果,而且该手术具有创伤小、操作简单、耗时短,尤其不增加脑组织的进一步损害,是治疗高血压脑出血一种有效的方法。开颅血肿清除术早期清除血肿较完全,虽能迅速减轻血肿对脑水肿形成与发展,但由于手术本身对脑组织的副损伤较大,仍会引发脑水肿。后颅窝空间较小,小脑部位在出血量相对基底节、脑叶等较小的情况下,颅内压已明显增高,需要手术治疗,而后颅窝开颅血肿清除术因后颅窝空间较小,进一步限制了手术空间,手术过程中对脑组织损伤相对较大,所以术后水肿形成相对较重。
综上所述,高血压脑出血后血肿量与脑水肿程度、RE密切相关,幕上少量血肿对脑水肿变化速率影响较大,手术治疗在一定程度上减轻脑水肿发展速率。因此,针对高血压脑出血的治疗策略,重点在于血肿的早期清除,及时消除颅内占位对脑组织的影响,减轻血肿周围脑水肿的发生。微创穿刺血肿引流术与开颅减压术在缓解脑水肿方面具有相同作用,但其对脑组织损伤轻微[15-16]。本研究为回顾性研究,标本量偏小,研究结果不免有所偏差,需行多中心、大样本前瞻性研究。此外,对于幕上出血不同部位手术方式、微创术引流时间,不同脱水剂对脑水肿的影响有待进了一步研究。
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