王 洪，涂生芬△，柏 林，杨 飞，徐 颖，魏光辉

（重庆医科大学附属儿童医院:1.麻醉科；2.泌尿外科 400014）

丙泊酚已广泛应用于成人麻醉，其用药浓度和血药浓度以及相应的临床效应都已非常明确，而在儿童中的应用尚无相应有力的佐证，小于3岁的儿童迄今为止尚无完整的药代动力学资料［1－2］，儿童的年龄和体质量对丙泊酚的药代动力学有明显的影响［3－5］。成人全身麻醉（全麻）的丙泊酚维持量从10mg·kg－1·h－1开始，按照10、8、6mg·kg－1·h－1方案复合镇痛药和肌松药能满足手术需要。而在儿科临床麻醉中，发现这个方案常常不能有效地抑制应激反应。本研究拟对丙泊酚在儿童全麻中给药浓度的选择、血药浓度变化、麻醉深度变化、相应临床效应及应激反应之间的关系作逐一探讨，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择拟在全麻下实施下腹部手术（手术时间不超过2h），美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ级患儿36例，术前未合并其他疾病，年龄3～10（5.7±2.4）岁，体质量12～30kg。其中急性阑尾炎12例，原发性腹膜炎8例，Meckel′s憩室9例，急性肠套叠6例，结肠息肉1例。

1.2 方法 全部患儿术前30min肌内注射阿托品0.01mg／kg，鲁米那钠5mg／kg。入室开放静脉通路，用咪达唑仑0.1 mg／kg、丙泊酚2mg／kg、舒芬太尼1μg／kg、维库溴铵0.1mg／kg诱导完成气管插管行机械通气，维持呼气末二氧化碳浓度在正常范围，麻醉维持用舒芬太尼0.5～1.0μg·kg－1·h－1、维库溴铵0.1mg·kg－1·h－1及不同剂量的丙泊酚静脉持续泵注。术前常规禁饮、食，术中按常规小儿补液原则静脉输注复方电解质注射液，常规给予患儿保温并维持手术室温度21～23℃。按照丙泊酚用量随机分为3组:每组12例，各组间年龄、体质量差异无统计学意义（P＞0.05），各组给药前脑电双频指数（bispectral index，BIS）均介于92～100。A组:丙泊酚10mg·kg－1·h－1，每隔20min按照10、8、6mg·kg－1·h－1方案减量，6mg·kg－1·h－1维持至缝皮肤时停用丙泊酚；B组:丙泊酚15mg·kg－1·h－1，每隔20min按15、10、8mg·kg－1·h－1减量，8mg·kg－1·h－1维持至缝皮肤时停用丙泊酚；C组:20mg·kg－1·h－1，每隔20min按20、15、10mg·kg－1·h－1减量，10mg·kg－1·h－1维持至缝皮肤时停用丙泊酚。术中血压下降时用麻黄碱，心率下降时用阿托品，泵注丙泊酚后每隔2min记录1次BIS、血压、心率。在麻醉诱导前（T1）、气管插管前1min（T2）、气管插管后1min（T3）、切皮前1min（T4）、切皮后1min（T5）、手术探查（T6）及手术结束（T7）时，采血测定皮质醇和血糖浓度，在T4、T6、T7时间点采血测定丙泊酚浓度。血糖用葡萄糖氧化酶法测定，皮质醇用放射免疫法测定，丙泊酚测定用高效液相法。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以表示，组间比较用单因素方差分析，组内比较用双因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患儿静脉注射丙泊酚后各时间点的血药浓度比较3组患儿T4、T6、T7的血药浓度均高于王祥瑞等［6］所推荐的维持理想麻醉状态所需的浓度2.4μg／mL，见表1。

表1 3组患儿T4、T6、T7时间点丙泊酚血药浓度比较（，μg／mL）

表1 3组患儿T4、T6、T7时间点丙泊酚血药浓度比较（，μg／mL）

组别T4 T6 T7 A组2.8±1.1 4.3±2.0 3.5±1.4 B组 3.9±1.6 6.1±2.3 4.8±2.9 C组5.1±2.4 7.6±2.8 6.5±2.1

2.2 3组患儿静脉注射丙泊酚后BIS、心率、平均动脉压（MAP）及应缴指标变化 B、C组静脉持续泵注丙泊酚后，镇静深度均能达到手术要求，而A组BIS显示其镇静深度不够。随着输注时间的延长，心率和MAP在B、C组有一定的下降。A、B组在T5、T6时皮质醇较T1明显升高（P＜0.05），C组的皮质醇有升高趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。A组血糖在T6、T7时明显升高，2组在T6时升高（P＜0.05），C组在手术前后无明显变化（P＞0.05），见表2。

表2 3组患儿静脉注射丙泊酚后BIS、MAP、心率、皮质醇、血糖的变化（，n＝12）

表2 3组患儿静脉注射丙泊酚后BIS、MAP、心率、皮质醇、血糖的变化（，n＝12）

a:P＜0.05，与 T1比较；b:P＜0.05，与 A组比较；c:P＜0.05，与B组比较。

指标 组别T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 BIS A 组 95.0±4.0 82.0±9.0 78.0±10.0 70.0±7.0 72.0±10.0 69.0±11.0 72.0±9.0 B组 94.0±3.0 62.0±10.0b 55.0±12.0b 54.0±8.0b 52.0±10.0b 54.0±8.0b 58.0±8.0b C 组 94.0±3.0 58.0±12.0b 53.0±11.0b 50.0±9.0b 48.0±7.0b 50.0±8.0b 42.0±9.0b MAP A 组 57.7±8.2 53.7±7.6 71.0±11.0a 52.0±8.0 69.0±7.0a 67.0±6.0a 54.0±7.0（mm Hg） B组 55.2±8.4 50.2±8.9 62.0±8.0 50.0±9.0 58.0±6.0b 59.0±7.0 52.0±9.0 C 组 56.8±9.0 52.5±8.1 51.0±10.0bc 49.0±9.0 50.0±7.0b 46.0±6.0b 42.0±8.0abc心率 A组 105.0±12.0 98.0±11.0101.0±10.0 97.0±12.0 99.0±14.0 95.0±13.0 96.0±11.0（次／分） B组 101.0±15.0 97.0±10.0 96.0±12.0 96.0±10.0 98.0±9.0 87.0±13.0 80.0±10.0b C 组 100.0±11.0 91.0±9.0 93.0±11.0 83.0±8.0 80.0±9.0 76.0±12.0ab 75.0±9.0ab皮质醇 A组 28.4±3.7 24.3±3.9 40.1±5.8a 38.1±3.9a 41.6±6.1a 41.9±5.3a 34.5±4.7（pg／mL） B组 27.6±4.0 25.2±4.1 32.3±4.7 28.9±4.8 36.3±5.1a 38.7±4.3a 31.6±4.4 C 组 28.0±3.1 24.8±3.6 28.1±4.3b 27.3±3.5b 30.5±3.3b 35.1±4.2 29.1±4.8b血糖 A组 5.0±1.1 4.6±1.6 5.2±1.3 5.2±1.7 5.8±2.1 6.1±2.5a 6.4±2.0a（mol／L） B组 4.9±1.0 4.4±1.3 5.1±1.2 5.0±1.4 5.3±1.6 5.9±1.2a 5.6±1.7 C 组 5.1±0.8 45.0±1.1 5.3±1.3 50.0±1.8 5.7±1.0 5.7±0.9 5.5±1.3b

3 讨 论

BIS代表相应的中枢镇静水平，当BIS值下降至40～60时患者意识完全消失，此时镇静深度符合麻醉要求［7］。王祥瑞等［6］研究显示，维持这种理想麻醉状态所需的丙泊酚血药浓度为2.4μg／mL。本实验中，3组静脉注射丙泊酚后其血药浓度均高于2.4μg／mL，发现在镇痛药和肌松药一致的情况下，按照10、8、6mg·kg－1·h－1丙泊酚维持麻醉时，BIS值在60以上，其镇静深度不能满足手术需要，而当维持剂量达到15 mg·kg－1·h－1时，BIS下降至所需水平。表明达到相应临床效应，儿童所需血药浓度较成人高，与前期的研究一致［8－9］。尽管儿童丙泊酚药代动力学与成人一样符合三室模型，但年龄和体质量是具有重要意义的符合因素，与成人有较大区别，儿童丙泊酚中央室分布容积大于成人的相应值［1，10］。

围术期的任何刺激均可使患者产生应激反应，适度的应激反应对机体调动抵抗能力是有益的，但过度的应激反应会造成内稳态的失衡，进而导致一系列的并发症。应激反应的调控是一个较为棘手的问题，就麻醉本身而言，理想的麻醉药、麻醉方法及BIS应使患者处于适度的应激状态。在儿童的全凭静脉全麻中，由于儿童中央室分布容积大于成人，其诱导及维持剂量若按成人剂量则不一定能达到理想效果。本研究显示，在完善的镇痛和肌松条件下，按照10、8、6mg·kg－1·h－1丙泊酚维持麻醉时，其应激反应明显高于15、10、8mg·kg－1·h－1及20、15、10mg·kg－1·h－1维持麻醉，尤其在麻醉开始后30 min。有研究表明，为维持相同血浆浓度，儿童丙泊酚输注速度要比成人高50%～100%［11－13］。这与儿童的体液占总体质量的比例高，细胞外液的量较成年人多，脂肪含量少，血浆中游离药物浓度增加，药物的分布容积加大有关。而输注速度过快，时间过长，则可能导致血压下降，心率减慢。本实验中，维持剂量达到20mg·kg－1·h－1时，血压下降明显，心率减慢，这与外周血管阻力下降、心肌抑制、心输出量减少以及抑制压力感受器对低血压的反应有关［14－15］。本文结果显示，在儿童全麻中，使用15mg·kg－1·h－1丙泊酚，按照15、10、8 mg·kg－1·h－1维持麻醉是可行的，结合镇痛药和肌松药并适时按照BIS、心率、血压等指标调整剂量以适应手术需要，维持适当的应激反应，以保持内稳态的平衡，可减少并发症。

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