陈 萍，李莎莎，张 庆，周 俊，刘玉馥
（第三军医大学新桥医院：1.全军肿瘤研究所；2.护理部，重庆 400037）
PICC是指由外周静脉（贵要静脉、正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端位于上腔静脉的深静脉置管技术，适用于中长期静脉输液治疗、肿瘤化疗、肠外营养、老年患者输液等［1］。但PICC置管属于较高难度操作，在置管过程中因操作者穿刺技术不规范而导致穿刺失败、穿刺次数增加、置管时出血量增多、置管后因各种并发症发生而导致非计划性拔管等现象时常发生［2］。为规范操作流程，提高穿刺成功率，降低置管后并发症的发生，提高患者满意度和置管依从性，本所由3名5年以上护师职称护士组建PICC质量控制小组（质控组），负责开展肿瘤化疗患者PICC置管及维护，取得了较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择质控组成立前（2008年1～12月）在本病区住院的284例肿瘤化疗置管患者为对照组，其中男182例，女102例，年龄26～81岁，平均56岁；小组成立后（2009年1～12月）共490例肿瘤化疗置管者为实验组，其中男302例，女188例，年龄28～84岁，平均59岁；两组患者年龄、性别、中性粒细胞绝对值、血清ALB平均值、化疗方案、生活质量评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 材料选择 所有患者均选用德国贝朗公司生产的4F PICC单腔导管，统一使用本院供应室自制PICC穿刺包，贝朗正压接头。导管维护时使用一次性换药盒，消毒液为碘伏与乙醇，敷帖为3M透明敷帖。
1.3 方法
1.3.1 质控组组成 选拔病区3名责任心强、沟通能力好、理论知识扎实、穿刺技术过硬并有50例以上穿刺经验的护师通过考核，组成病区PICC质控组，护士长任小组长。小组成员在完成日常临床护理工作的同时，负责病区肿瘤患者PICC置管、维护、宣教及全程质量控制。
1.3.2 质控组工作内容
1.3.2.1 规范导管维护制度 制定导管维护监测单，监测内容包括患者一般资料、置管日期、导管品牌、型号、编号、导管尖端X线定位、维护记录、拔管时间与原因等。班班交接，使之能及时发现异常情况并及时处理，降低置管的风险［3］。完善的PICC管理档案较好地保证了每一位患者有一份科学完整的置管监测记录资料。患者出院或拔管后由小组成员负责收取、登记、统计，最后所有资料汇总到护士长处，对存在的问题在每月一次的质控小组会议上进行分析讨论，提出整改措施，并循环反复进行效果评价，最终达到持续改进的目的。
1.3.2.2 规范宣教制度 PICC留置时间的长短和并发症的发生，除了和护士的正确维护密切相关外，还与患者或家属的依从性有很大关系［4］。因此，质控组对每位置管患者从入院到出院进行全程计划性的，一对一的个性化健康教育，操作者详细告知患者及家属该技术操作可能出现的并发症、导管价格及操作过程中的注意事项，包括PICC相关知识介绍、自我观察方法、日常生活护理、出院后注意事项及电话跟踪随访等以提高患者对PICC的接受程度，降低置管并发症，延长导管留置时间。
1.3.3 观察指标及评价方法 观察指标包括：（1）导管留置时间；（2）穿刺成功率；（3）置管操作时间，以患者皮肤消毒时开始计时；（4）并发症的发生率。静脉炎判断标准依据美国静脉输液护理学会静脉炎判断标准，0级：没有症状；1级：输液部位发红，伴有或不伴有疼痛；2级：输液部位疼痛，伴有发红或水肿；3级：输液部位疼痛，伴有发红或水肿，静脉有条索状改变，可触及硬结；4级：输液部位疼痛，伴有发红或水肿，可触及静脉条索状物，长度大于2.5cm，有脓液流出［5］。导管堵塞评价标准，部分堵塞：能够输入液体，但不能抽出回血；完全堵塞：既不能输入液体，也不能抽出回血。感染判断标准（符合以下任何1项者）［6］：（1）导管入口处红肿、硬结、有脓性分泌物；（2）导管尖端细菌培养阳性；（3）中度发热，无其他原因，导管拔除后症状消失。
1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析与处理，组间计数资料比较采用χ2检验，组间计量资料比较采用t检验，多分类等级指标用非参数的 Mann－Whitney检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
两组肿瘤化疗患者在置管例数、操作时间、成功率、留置时间和并发症发生率等方面比较。1年PICC的置管例数由284例提高到490例。置管操作时间大多数患者由20min以上降至20min以内，两者差异具有统计学意义（P＝0.000）。置管成功率由98.2%提高到98.8%，但两者差异无统计学意义（P＝0.770）。虽然总体的置管成功率在试验组未体现出明显的优势，但在其亚组分析中发现，一次穿刺置管成功率由68.3%提高到92.2%，而需要二次或二次以上穿刺置管成功的病例数比率由31.7%下降到7.8%，一次穿刺成功率的提高，显着减少了重复穿刺例数（P＝0.000）。在导管留置时间上，试验组平均留置时间为29d，而对照组为11d，其中试验组最长留置时间达到275d，较试验组最长时间提高100d。由于置管效率的提高，使置管相关并发症的发生率明显下降，其中机械性静脉炎和感染的发生率显着减少（P＝0.006、0.001），而导管阻塞与血栓形成虽然两组差异无统计学意义，但其发生率均有所下降。以上各项具体情况见表1。
表1 建立病区质控组前后各项疗效情况比较
3 讨 论
PICC置管操作维护简单，不限制日常活动，避免反复静脉穿刺，可有效避免因长期输注化疗药物和高浓度药物等对血管的损伤，对肿瘤患者具有很大的优越性，现已广泛应用于临床，但并发症高达20.1%［7］。全面、动态、持续性质量控制是PICC技术不断完善的关键，质控组的建立可更加有效地完成输液治疗计划并降低费用和减少相关并发症［8］。唐永红等［9］的研究表明成立专门的PICC小组可明显降低导管相关性感染的发生。本研究中，由于实行了质控组的管理，在置管例数、操作时间、一次穿刺置管成功率、留置时间和并发症发生率等方面均取得了较大的提高。
置管效率的提高体现在年度置管例数的增多、操作时间的缩短、一次穿刺置管成功率的提高等方面，这些项目的优化使得相关并发症的发生率也相应降低。机械性静脉炎是PICC置管术后最常见的并发症，其发生率为2.6%～9.7%，多出现在穿刺后48～72h［10－11］，其发生与穿刺静脉相对较小、导管型号相对较大、材料过硬、穿刺侧肢体的过度活动以及穿刺过程中导管对静脉壁的机械刺激等因素有关。本研究中质控组在置管时严格评估患者血管条件，严格无菌技术，规范操作流程，两组机械性静脉炎的发生率分别为7.4%和3.1%，符合文献报道水平。导管堵塞在PICC并发症中发生率可达21.3%［12］，本研究中导管堵塞5例，其中完全堵塞3例，其发生率远远低于相关报道，与质控组专人健康教育和规范化的导管维护管理有关。及时告知患者剧烈咳嗽、用力排便后及时冲管，以免因上腔静脉压力增大导致血液反流后凝固形成血栓；避免置管侧臂部扎止血带、测血压或采血；正压封管、定时冲管和定期更换正压肝素帽［13］；对血黏度高或长期留置PICC导管的老年患者采用低分子肝素钠5 000U每日1次皮下注射进行预防［14］。由于采取了以上有效的预防措施，使得导管堵塞的发生率明显下降。导管相关静脉血栓导致肺栓塞的发生率高达35%，多发生在置管后1～2周。超声检查是血栓形成最理想的诊断方法，诊断的敏感性和特异性分别为100%和93%［15］。本研究中血栓发生率分别为1.1%和0.2%，远低于文献报道，其原因可能是大多数患者属于隐形血栓，在临床上无症状，在未行B超检查的患者中难以明确［16］。最后，在PICC相关并发症中对患者影响较大的还有导管相关性感染，致死率为12%～25%［17］，其发生与静脉的选择、置管技术、患者的免疫力、导管材料、各项无菌操作及置管时间等有关［18］，其中穿刺次数与感染的发生呈明显正相关，反复穿刺可增加感染的概率，实行质控组专人置管后由于一次穿刺置管成功率的提高，试验组的感染发生率较对照组有明显的下降。当穿刺点局部有红肿热痛时，严格导管维护并严密观察记录，当患者出现不明原因的发热时，应考虑导管感染，果断拔管，用无菌剪刀剪下导管前端0.5～1.0cm做细菌培养，为抗菌药物的合理选择提供依据。
本所接受置管者均为肿瘤患者，反复放化疗使其机体免疫力及外周血管条件均较差，导致置管困难及术后并发症的发生率增加。为进一步提高PICC护理质量，本研究成立病区质控组对置管患者进行专人管理，小组固定人员专职置管，操作熟练，提高了一次性穿刺成功率；对置管前及置管中的各个操作环节进行严格规范，对置管后患者的维护管理进行全程质量监控，降低了PICC置管术后各种并发症的发生率，显着提高了PICC护理质量，增加了患者置管依从性，满足了肿瘤化疗患者的治疗需要，使PICC更安全有效。
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