柏 平，彭明清△，郭林选

（1.重庆医科大学附属永川医院麻醉科 402160；2.重庆奉节县中医院麻醉科 404600）

老年人股骨颈骨折较常见，其中大部分患者需要进行人工股骨头置换术。由于老年患者经常合并其他疾病，如冠心病、糖尿病、高血压等，同时他们肝肾功能降低，对麻醉的耐受力降低，故麻醉风险高。此外老年人的生理变化，术中常合并循环系统等疾病，故处理不当常可致难以纠正的低血压及术后并发症。本科对老年股骨头置换术选用腰麻硬膜外联合麻醉效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年6月至2011年6月本院行股骨头置换术的老年患者90例。男56例，女34例。年龄59～78岁；ASAⅠ～Ⅱ级；体质量50～77kg。合并病症：糖尿病25例，高血压18例，心脏病19例，呼吸系统疾病30例。将所有患者随机分为观察组和对照组各45例。两组年龄、性别、病情、体质量等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 两组患者术中常规鼻饲给氧，开放静脉，输注乳酸钠林格氏液500mL，持续监测血压、心电图、血氧饱和度、心率（HR）等。观察组采用BD公司生产的腰麻硬膜外联合穿刺针（16G／26G）经L2～3或L3～4间隙穿刺至硬膜外腔后，用26G腰穿针经硬膜外针穿入蛛网膜下腔，注入0.75%布比卡因1.2～1.4mL，退出腰穿针，向头侧置入硬膜外导管4cm，调整并控制麻醉阻滞平面在T10以下，2～3h后经硬膜外导管单次追加2%利多卡因3～5mL。对照组用18G硬膜外穿刺针经L2～3间隙穿刺至硬膜外，成功后向头侧置管4cm，注入2%利多卡因3～5mL，观察患肢疼痛减轻，无腰麻表现后注入0.5%布比卡因6～7mL。

1.3 观察指标 观察术中收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和HR等生命体征。比较麻醉起效时间、阻滞完善时间、硬膜外用药量及镇痛效果。镇痛效果标准：患者术中安静、无不适，肌松效果好，手术顺利为优；患者有轻微不适伴牵拉反应，但可耐受，能配合完成手术为良；患者术中呻吟，疼痛明显，需加辅助用镇静、镇痛药者为差。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行数据分析。计数资料以率（%）表示，组间比较采用卡方检验，计量资料以±s表示。组间比较采用成组资料t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 观察指标情况 观察组起效时间、阻滞完善时间短于对照组，硬膜外用药量少于对照组，HR、SBP、DBP低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组麻醉期间生命体征比较（±s）

表1 两组麻醉期间生命体征比较（±s）

＊：P＜0.05，与对照组比较。

组别 n 起效时间（min） 阻滞完善时间（min） 硬膜外用药量（mL） HR（次／min） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg）观察组 45 1.2±0.7＊ 7.1±1.7＊ 3.4±5.5＊ 66.8±10.2＊ 115.7±17.5＊ 68.1±9.5＊对照组 45 6.3±1.1 16.2±3.9 14.3±6.1 76.3±13.1 127.8±12.7 75.7±13.1

2.2 镇痛效果 见表2。

表2 两组麻醉效果比较［n（%）］

3 讨 论

股骨头、股骨颈骨折是老年人的常见病、多发病，老年患者由于骨折脆化，再生能力差等因素，一般选择股骨头置换术作为治疗手段。但老年人体质较弱，肝肾功能降低，多合并心脑血管系统、呼吸系统等的慢性基础性疾病，对麻醉耐受力降低，手术过程中容易发生意外［1－2］，因此合适麻醉方案就显得尤为必要。

气管内静吸复合全麻尤其对全身情况差，心肺功能受损严重的老年患者有一定的优点，增加手术的安全性，但它对老年患者循环呼吸系统干扰大，由于老年患者心血管对麻醉药物影响的承受能力降低，易发生心血管抑制和血压下降等循环功能的改变。尤其在麻醉的诱导期和苏醒期，循环波动更大。另外术后呼吸抑制、肺不张、肺炎、恶心呕吐等并发症增多［3］。硬膜外麻醉虽然能完成手术，对呼吸循环干扰少、生理影响轻、术后恢复快、并发症少等优点［4］，但是存在硬膜外麻醉阻滞不完善，文献报道阻滞不全和失败发生率可达9.5%［5］，尤其多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连，局麻药扩散受阻等；并且还有可能出现单侧麻醉，不到要求只有追加静脉全麻药完成手术，增加管理有难度并且有时间限制，如果手术时间过长很难满足要求。

腰麻硬膜外联合麻醉用药量少、起效快、阻滞完善、镇痛效果好和可持续给药，麻醉时间不受限制。麻醉后调整麻醉平面在T10以下，对呼吸循环干扰小，术中无明显应激反应，特别是对原有冠心病、高血压患者的心血管有一定保护作用［6－7］，腰麻硬膜外联合麻醉使用极细的26G鼻尖式腰麻针，以分离方式刺入硬脊膜，破口更小，加上术中精细操作，术后脑脊液外渗极少，有效降低术后头痛的并发症［8］；手术在3h内完成，一般不需要追加局麻药，从而避免硬膜外阻滞不全，减少局麻药不良反应的发生，术后恢复快，并发症少；保留在硬膜外腔的导管可用于术后自控镇痛，具有用药少，镇痛效果好，对呼吸循环影响小等优点［9］。

应用硬膜外联合麻醉时要严格控制腰麻药的药量和注药速度，特别要注意根据患者年龄和一般情况调整用药量，严格控制麻醉平面不可过高，如果麻醉平面或深度不够，可以随时通过硬膜外腔追加局麻药，增加麻醉平面和深度［10］。因为如果腰麻药用量过大也可诱发循环波动，这也可能是过去单次腰麻循环不稳定的原因。因此保证麻醉效果，维持血液动力学稳定是保证椎管内麻醉下手术患者安全性的重要因素。常规监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度非常重要，以便出现异常时，及时处理。

［1］ 李春军，郭芹，王新闻，等.两种麻醉方法在高龄全髋和全膝关节置换术的比较［J］.临床麻醉学杂志，2006，22（8）：597.

［2］ 赵原，刘勇.伴合并症的80岁以上老年人的围手术期麻醉处理［J］.实用老年医学，2006，20（1）：65－66.

［3］ Parker MJ，Unwin SC，Handoll HH，et al.General versus spinal／epidural anaesthesia for surgery for hip fractures in adults［J／OL］.Cochrane Database Syst Rev，2000［2011－04－20］.http：／／www.cubi.nlm.nih.gov／pubmed／11034688.

［4］ 张野.复合腰麻硬膜外麻醉［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，2006，17（3）：210－212.

［5］ 曹灵敏，李胜德，马桂芬，等.腰麻硬膜外联合麻醉在高龄老年患者的应用［J］.临床麻醉学杂志，2004，20（7）：742－743.

［6］ 周子戎，汪春英.腰硬联合麻醉在80岁以上高危老年病人骨科手术的应用［J］.临床麻醉学杂志，2008，24（1）：401－402.

［7］ 张莉，骆沙舟，辜敏.腰－硬联合麻醉在老年患者人工股骨头置换中的应用［J］.西南军医，2011，13（4）：718－719.

［8］ 宋芬，顾小萍，马正良.腰－硬联合麻醉在老年患者腔内泌尿外科微创手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2010，26（3）：2281－2282.

［9］Imbelloni LE，Gouveia MA，Cordeiro JA.Continuous spinal anesthesia versus combined spinal epidural block for major orthopedic surgery：prospective randomized study［J］.Sao Paulo Med J，2009，127（1）：7－11.

［10］宋晓阳，沈七襄，陈利民，等.联合腰麻－硬膜外麻醉安全性的实验研究［J］.中华麻醉学杂志，2000，20（2）：509－510.