梁志成，覃冠锻，莫 炼

（广西柳州市中医院耳鼻咽喉－头颈外科 545001）

由于颧上颌骨位于颜面部的突出部位，在受到撞击后，骨与骨之间的骨缝及菲薄的骨区极易发生骨折，骨折后可引起面部的塌陷畸形、张口受限、咬合关系紊乱等。本院对收治的12例颧上颌骨骨折患者采用鼻内镜经口内前庭沟切口加微型钛板内固定治疗，取得良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年3月至2010年10月本院收治的颧上颌骨骨折患者12例，其中男10例，女2例；年龄18～46岁，平均27岁。致伤原因：车祸伤7例，跌伤4例，打击伤1例。面部畸形者9例，张口受限者7例，眼球内陷伴复视者2例，合并颅脑损伤者2例。

1.2 治疗方法 采用德国Stryker 0°及30°鼻内镜（直径4.0 mm，配套光源、监视器和录像系统）；各种型号微型钛板、钛钉（西安中邦钛物材料有限公司）、穿颊器、电钻、专用拉钩等。首先于口内前庭沟切口切开黏膜、黏膜下及骨膜，自骨面用剥离器向上充分分离暴露颧骨体，导入0°及30°鼻内镜，在内镜直视下继续分离，剥离开颧骨颧弓连接处的咬肌，充分松解已移位的颧骨体，如上颌骨前壁及梨状孔边缘有较明显的骨折移位时，尚须充分暴露犁状孔边缘及骨折断端，将眶下缘及颧骨体及梨状孔边缘复位后，先将咬合关系恢复、颌间临时结扎后，分别用4孔或6孔微型钛板弯制与颌骨弧度一致于眶下缘、颧额缝甚至梨状孔边缘内固定。在颧骨上方皮肤做长0.5cm左右皮肤辅助小切口，钝性分离皮下组织形成隧道至骨折表面，电钻垂直打孔后上螺钉拧紧。如合并有上颌窦前壁和（或）眶底骨折可用复位器将断端或凹陷骨片顶回原位。最后拆除颌间临时结扎，冲洗创面放置引流条，缝合切口。

2 结 果

本组12例切口均Ⅰ期愈合，面部皮肤无明显手术瘢痕，无面瘫及涎瘘等并发症。术后全部病例均获随访3～12个月。X线或CT检查示骨折愈合良好，面部外形恢复满意，张口度及咬合关系均恢复正常，达到理想手术效果。

3 讨 论

颧上颌骨骨折后导致的面部畸形及功能障碍，严重影响患者的生活质量［1］，所以，首选手术治疗。

3.1 手术时机 颌面部血运丰富，受伤后局部软组织肿胀明显，一般认为1周为宜，最多不超过3周［2］。

3.2 影像学检查 颧上颌骨骨折在建立良好的咬合关系基础上，骨折坚强内固定路线沿支柱结构分布有助于准确恢复患者外形和功能［3］。本组病例均在术前参考三维重建CT图像，依据支柱结构分布情况，设计钛板固定部位及方向，保证了手术效果。

3.3 骨折部位的复位及固定 临床上一直在探寻一种既能在直视下进行复位，而且又不用形成较大的创面且能达到理想的解剖复位的手术方法。随着鼻内镜技术的日渐成熟，其越来越多的应用于颌面部骨折等多个外科领域［4－5］。它与传统的手术方式相比有以下优点：（1）诊断与定位准确，颧上颌骨骨折后局部多为粉碎性骨折，断面多有凹陷畸形，影像学检查不能完全提供骨折面的性质，而运用鼻内镜直视下可很好地了解骨折面关系，观察有无创面出血。（2）创伤小，并发症少，照明好，术野清晰，颌面部血管丰富、结构复杂，术中术野往往“血肉模糊”，而通过鼻内镜显像系统可清楚分辨各组织结构，避免损伤，由于采用口内前庭沟切口，避免了冠状切口等手术带来的面神经损伤、涎瘘、部分额纹消失、秃发等并发症［6－7］。通过鼻内镜可将术野完全展示在显示系统上，术者和助手能很好地配合，在清除创面积血同时可进行断面的复位。同时避免过度牵拉造成的手术副损伤及术后面部肿胀时间延长等并发症。临床证明，直视复位途径优于盲探途径，而较多局部切开复位方法对骨折暴露不充分，照明不理想。理想的手术入路应该能够最大限度地暴露骨折断端并有较好的美学效果［8］。在使用鼻内镜时最好使用支撑架，托住前臂，防止由于长时间操作造成镜头抖动后血迹污染，尽可能减少反复抽出擦洗，保证手术的连续性，进镜时保持直线方向，可取得较好的手术视野［9］。颧上颌骨骨折由于在咀嚼食物时不是主要受力点，所以无需全断面对位，只要能将颧牙槽嵴和梨状孔侧缘解剖复位，并通过有效固定重新建立垂直力柱，便可满足功能、外形和骨折愈合的要求。颧骨上颌骨折至少应三点复位，临床通常以颧牙槽嵴、颧额缝、眶下缘三处同时对位为标准来判断颧骨体的解剖复位。在核对颧骨是否到位时，主要应参考颧上颌支柱、然后是眶下缘［10］。颧牙槽嵴是上颌骨主承力轨迹，受力较大，该处固定可以恢复颧上颌骨承力结构，并支撑颧骨，防止下沉、内陷和外翘，此点必须固定，而且此处也是判断颧骨是否复位到位的主要依据。眶下缘是颧上颌骨水平支柱，受力很小，经解剖对位后比较稳定，可以不固定，但如果颧骨移位有旋转，则必须固定。在选取钛板时，最好选中部有一定间距的钛板，防止裂缝与孔距离过近，造成钻孔或上钛钉时骨质爆裂，钛板松动。另外，在钻孔时应注意用生理盐水冷却，防止局部产热，损伤骨组织影响骨折愈合。

综上所述，口内切口联合鼻内镜治疗颧上颌骨骨折暴露充分，面部外形及功能恢复良好，基本达到了恢复“功能和外形”的双重标准，是治疗颧上颌骨骨折的良好方法。

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