晏铮剑，邓忠良，柯珍勇，陈 富，陈 亮
（重庆医科大学附属第二医院骨科 400010）
经皮椎体成形术作为一种创伤小、效果好的治疗方法已广泛用于临床，在处理由于骨质疏松引起的胸、腰椎压缩性骨折、椎体转移肿瘤、椎体血管瘤等疾病时取得了较好的疗效[1]。相对于胸腰段脊椎椎体，骶椎具有独特的解剖结构和空间构型。因此，在处理由于骶椎病变引起的疼痛时，临床医生往往缺乏有效的治疗方法。随着经皮椎体成形术技术的不断成熟和深入，将其应用范围扩展到骶椎被认为是一条可行的途径。现将本院在C型臂X线引导下应用经皮中央纵向穿刺技术治疗骶骨转移性肿瘤6例的疗效报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年9月至2011年10月本院在“C”形臂X线引导下应用经皮中央纵向穿刺技术治疗骶骨转移性肿瘤6例，其中，男4例，女2例；平均年龄54岁。临床症状：腰骶部持续性疼痛，以夜间痛明显，活动后加重。所有患者都有活动受限，大量口服或肌内注射非甾体抗炎药、类吗啡或吗啡类镇痛药物。病变部位：S16个椎体，S24个椎体，S31个椎体。所有病例均为转移性骨肿瘤（肺癌2例，前列腺癌3例，多发性骨髓瘤1例）。适应证：肿瘤骶骨转移患者，疼痛明显影响患者生活质量，体质差不能耐受常规骶骨切除手术。禁忌证：有严重出血倾向，全身感染或局部感染，有明显骶神经受压表现。
1.2 治疗方法 在C型臂X线引导下经皮骶椎中央纵向穿刺：患者取俯卧位或侧卧位，行正位透视，影像增强器朝头侧偏转，使投照方向与S1～3背侧面垂直。确定骶管裂孔位置并作好标记，逐层皮肤浸润麻醉直至骨面。经骶裂孔穿刺（通常骶管裂孔处位于S4水平），术中侧位透视确定穿刺方向，沿S3椎体向S1椎体做轴向穿刺达靶点，行椎体静脉造影后，正侧位透视监控下灌注骨水泥，完成椎体成型术[2－3]。疗效评定：疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），0～3分为轻微疼痛，可以忍受，不影响休息；4～6分为中度疼痛，疼痛影响休息；7～10分为重度疼痛，疼痛难以忍受，影响食欲，影响睡眠。
2 结 果
术后7个月死亡1例，13个月死亡1例。6例11个椎体均顺利完成，每椎平均手术时间21.3 min。S1、S2、S3椎体平均注入骨水泥分别为4.2、2.8、2.0 mL，骨水泥外漏1椎（S3），均无神经损害并发症发生。术后3 d VAS评分[（3.25±0.90）分]较术前[（6.25±1.09）分]明显下降（P＜0.05）。
3 讨 论
骶骨肿瘤包括原发性肿瘤和转移性肿瘤，也可以由周围组织的肿瘤侵犯所致[4]。在所有的骨肿瘤中，良性骶骨肿瘤发病率为1.16%，恶性骶骨肿瘤为3.92%[5－6]。骶骨转移瘤患者一般来说病史短、症状重，临床上很快出现剧烈疼痛、大小便功能异常。由于病灶多位于上位骶椎，容易并发一侧下肢肌力减退[7]。转移瘤患者年龄较原发肿瘤偏大，骨扫描往往会发现同时合并其他部位的骨转移病灶。因腹腔脏器和骨盆结构的掩盖重叠，X线平片很难发现骨骼破坏。因此，在确诊时，这类肿瘤往往已引起广泛的破坏，处理十分困难。目前，广泛切除是大多数骶骨肿瘤首先的治疗方法。因其能缓解局部症状，延长患者生存期。但由于骶骨毗邻结构复杂，被大量重要的血管神经所包绕，故广泛性切除往往伴随一定的手术死亡率和较高的并发症发生率[8]。因此，对于身体一般情况较差、预期寿命较短的患者，治疗上应以有效镇痛提高患者生活质量为主[9]。
经皮穿刺骶骨成形术（percutaneous sacroplasty，PSP）是经皮穿刺椎体成型术（percutaneous vertebroplasty，PVP）的一种。从1987年法国人将其应用于临床以来，该技术获得了长足的进步。适应证也从开始的治疗颈椎血管瘤扩展到治疗椎体压缩性骨折、转移性肿瘤等领域。将该技术应用于骶骨转移性肿瘤能有效缓解局部疼痛，提高患者生活质量。其原理：（1）提高局部稳定性。肿瘤侵蚀骨质造成局部微骨折引起疼痛。骨水泥填充病灶区域使得局部力学稳定性增强[10]。（2）高温灭活作用。骨水泥凝固时释放热量，峰值温度能达到52～93℃[11]。高温破坏了局部神经末梢并将部分肿瘤组织灭活，完全或部分缓解疼痛[12]。（3）单体的毒性作用。骨水泥中单体具有细胞毒性，注入肿瘤后可以造成肿瘤细胞的死亡，从而减缓肿瘤的增殖速度[13]。
骶椎椎体穿刺与胸、腰椎穿刺不同，正位有腹腔气体干扰，侧位被骨盆所遮挡。既往国内、外报道骶椎成形术通常是在CT引导下通过侧方骶髂关节入路穿刺。该入路需要通过的解剖结构较多，穿刺针调整较困难。在骨水泥灌注时因CT无法提供实时监控，增加了骨水泥外漏的风险[14]。同时患者所接受的X线照射剂量也较大。而中央纵向穿刺入路完全走行于骶椎椎体内，在C型臂X线引导下易于实时调整穿刺方向及深度。推注骨水泥时也易于做到实时监控。为了提高穿刺成功率，作者认为应注意以下几点：（1）术前胃肠道准备。胃肠道的气体影和胃肠石会严重干扰术中骶骨的成像，因此，术前灌肠显得尤为重要。（2）C型臂X线的使用。因为骶骨向前倾斜，故术中投照时球管应向头侧倾斜，使射线与S1～S3椎体平面垂直。骶孔位于骶椎两侧，穿刺错误或骨水泥外漏到该区域都会造成灾难性的后果，因此，术中透视时务必清楚显示双侧骶孔。（3）穿刺点的选择。穿刺前应先寻找骶骨裂孔的体表标志，确认并行皮肤麻醉后插入穿刺针抵达骨面。行侧位透视确认进针点后，方可继续向前深入。穿刺时应反复正侧位透视，通过正位像校正进针方向，当穿刺针抵达S1椎体几何中心时需停止深入，避免穿破S1椎体上缘。侧位像上穿刺针应与S1～S3椎体后壁平行或稍向前下方成角，避免穿破椎管前壁。（4）骨水泥的灌注。侧位透视能较好地观察骨水泥的灌注情况。当S1椎体充填满意后、一边后退工作导管、一边推注骨水泥，至S2椎体几何中心停止后退，椎体骨水泥直至S2椎体得到良好充盈。骨水泥的推注总量到目前并没有明确限制，但术中应密切观察患者各项生命体征，及时询问患者主观感受。推注骨水泥前可经静脉推注地塞米松10 mg，以提高患者的耐受力[15]。如发现患者血压剧烈波动或自述严重不适，应立即停止手术并将患者置于平卧位。
通过中央纵向穿刺入路行骶椎椎体成形术治疗骶椎转移性肿瘤在国、外尚属首创。该入路较常规横行及侧后方穿刺入路具有安全性更高、操作更简单等特点。适于对骶骨转移性肿瘤的穿刺活检及强化治疗。
[1]Li AF，Li KC，Chang FY，et al.Preliminary report of transpedicle body augmenter vertebroplasty in painful vertebral tumors[J].Spine，2006，31（21）：805－812.
[2]Kang SS，Kim HC，Park JH，et al.Three－dimensional Carm computed tomography－guided sacroplasty for the treatment of sacral body fracture[J].Spine，2009，34（8）：309－311.
[3]Masala S，Konda D，Massari F，et al.Sacroplasty and iliac osteoplasty under combined CT and fluoroscopic guidance[J].Spine，2006，31（18）：667－669.
[4]Luther N，Bilsky MH，Härtl R.Giant cell tumor of the spine[J].Neurosurg Clin N Am，2008，19（1）：49－55.
[5]Sciubba DM，Chi JH，Rhines KD，et al.Chordoma of the spinal column[J].Neurosurg Clin N Am，2008，19（1）：5－15.
[6]郭卫，李大森，唐顺，等.骶骨肿瘤的类型和临床特点[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（5）：380－384.
[7]Lin PP，Guzel VB，Moura MF，et al.Long－term follow－up of patients with giant cell tumor of the sacrum treated with selective arterial embolization[J].Cancer，2002，95（6）：1317－1325.
[8]李守强，徐微尘，李妹，等.术前动脉栓塞在骶骨肿瘤治疗中的价值[J].中国矫形外科杂志，2004，12（13）：17－19.
[9]Wuisman P，Lieshout O，Sugihara S，et al.Total sacrectomy and reconstruction[J].Clin Orthop，2000（381）：192－203.
[10]McGraw J，Lippert J，Minkus K，et al.Prospective evaluation of pain relief in 100 patients undergoing percutaneous vertebroplasty：results and follow up[J].J Vasc Interv Radiol，2002，13（9 Pt 1）：883－886.
[11]Deramond H，Wright NT，Belkoff SM.Temperature elevation by bone cement polymerization during vertebroplasty[J].Bone，1999，25（2 Supl）：S17－21.
[12]Barr JD，Barr MS，Lemley TJ，et al.Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization[J].Spine，2000，25（8）：923－926.
[13]Strub WM，Hoffmann M，Ernst RJ，et al.Sacroplasty by CT and fluoroscopic guidance：is the procedure right for your patient[J].Am J Neuroradiol，2007，28（1）：38－41.
[14]Deramond H，Depriester C，Galibert P，et al.Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate：technique，indications and results[J].Radiol Clin North Am，1998，36（3）：533－546.
[15]Pommersheim W，Huang－Hellinger F，Baker M，et al.Sacroplasty：a treatment for sacral insufficient fractures[J].Am J Neuroradiol，2003，24（5）：1003－1007.
