王成剑,刘东方,梅 希,张学翠

(重庆医科大学附属第二医院内分泌科 400010 )

随着中国社会经济的发展，冠心病、糖尿病的患病率也在逐年增加。糖尿病作为冠心病的独立危险因素已经成为冠心病的等危症。糖尿病患者合并冠心病时会进一步加重冠状动脉血管的损害。国内外许多相关文献也进行了糖尿病合并冠心病患者与非糖尿病合并冠心病患者的冠状动脉造影比较，结果提示糖尿病合并冠心病患者的特点是多以2、3支，弥漫长病变，小血管病变，严重狭窄多见，预后更差[1-3]。但是在糖尿病合并冠心病患者的治疗中，关于单纯内科治疗与内科联合介入手术治疗(CABG、PCI等)的随访研究做得比较少。本研究主要通过回顾性调查重庆市中山医院2001～2005年糖尿病合并心绞痛患者，评价5年内单纯内科治疗与内科联合介入手术治疗的临床预后，包括死亡、心肌梗死、心绞痛、因心血管疾病(CVD)住院次数等观察指标，以便为患者提供更好的治疗方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2001～2005年重庆市中山医院148例糖尿病患者行冠状动脉造影确诊为冠心病心绞痛型(为稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛,排除急性心肌梗死、急性心力衰竭)后进行5年的电话随访。其中，单纯内科治疗组68例(主要用药为阿司匹林，氯比格雷等)；男31例，女37例。联合介入治疗组80例，男48例，女32例。其中有70例接受PCI,10例接受CABG。患者均为2型糖尿病患者(平均病程5年)，符合WHO 1999年的诊断标准，空腹静脉血糖大于等于7.0 mmol/L,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)餐后2 h血糖大于等于11.1 mmol/L,患者均接受药物治疗(包括口服降糖药及胰岛素)。所有患者均采用经典的Judkins法经股动脉途径进行冠状动脉造影。根据冠状动脉的3个主要分支(左冠状动脉前降支、回旋支、右冠状动脉)血管狭窄程度最重者分为0～5级。0级为正常，1级为不规则边缘，2级为非病理意义狭窄(<50%)，3级为有病理意义狭窄(>50%)，4级为次全狭窄(≥75%),5级为完全闭塞。同时结合临床资料排除其他心脏病(扩张性心脏病，肥厚梗阻性心脏病，风湿性心脏病，甲亢性心脏病等)和严重的肝、肾功能不全的病例。

表1 两组基线临床资料对比

续表1 两组基线临床资料对比

以上两组临床资料提示，LDL与冠状动脉狭窄比较有显着性差异，接受外科治疗的患者冠状动脉狭窄要比内科组程度要重。其他如血糖、血压、吸烟等方面未发现有显着性差异。

1.2资料采集 患者接受冠状动脉造影后进行电话随访及查阅病历。记录5年内心脏病事件(死亡、心肌梗死、不稳定心绞痛、心力衰竭、因CVD住院等)。

1.3统计学处理 计量数据以均值，标准差表示并进行t检验，计数资料用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

5年内的电话及病历随访结果,见表2、3。

表2 5年随访后两组患者基本情况对比

表3 两组临床事件的比较

在临床随访中，一共选取了160名患者，其中有12例患者由于各种原因未能完成调查，未能入选资料统计。死亡8例，其中有1例死于肾功能衰竭，1例死于脑血管意外，其他死于心肌梗死、心力衰竭。两组患者随访5年后基本情况对比发现糖化血红蛋白，血脂，尿微量清蛋白，体质量指数无显着性差异。临床事件中死亡人数，致死性心肌梗死、心力衰竭未发现两组有显着性差异,但是心绞痛，心律失常，因CVD住院次数结果差异有统计学意义(P<0.05)，外科治疗组的临床事件发生少于内科治疗组。

3 讨 论

糖尿病在中国的发病率及病死率均很高。糖尿病患者发生冠心病的危险是非糖尿病患者的2～4倍[4]。英国糖尿病前瞻性研究发现糖化血红蛋白每升高1%，心血管危险性提高38%，缺血性事件发生危险提高44%。流行病学研究表明,糖尿病是心血管疾病危险性(主要不良心脏事件)和靶器官病变血运重建最强的独立预测指标,是冠心病远期死亡和冠状动脉再狭窄的独立危险因素。糖尿病患者大部分存在胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗可以导致TG增多，造成典型的糖尿病血脂异常特点：TG增高，HDL降低，小而密的LDL增多。经过一系列的病理改变，使糖尿病合并冠心病的冠状动脉出现弥漫性，多支病变，血管受累比例较高等特点[5]。本研究内科治疗组患者大多数由于上述原因未接受外科手术治疗，而采取口服药物治疗。冠心病的外科治疗主要有PCI和CABG两种，由于早期PCI使用裸支架，多项研究提示，糖尿病冠心病患者PCI术后再狭窄率明显高于CABG组[6]。现在,随着药物洗脱支架(DES)的大量使用，明显减少了支架内再狭窄率，缩短PCI与CABG术的差距[7]。再加上PCI具有容易接受、可重复、创伤小的优势，成为大多数糖尿病合并冠心病外科手术的选择。本研究没有比较两种手术方法的差异，CARDia(coronary artery revascularization in diabetes)研究显示，冠心病合并糖尿病患者CABG优于PCI，然而也表明多支血管病变的糖尿病患者接受DES治疗是可行的[8]。本研究的外科治疗组患者绝大多数都采取DES。由于该病血管病变特点，置入支架的直径较小，支架长度及支数较大，平均每个患者约2～3个支架。

尽管内科治疗组患者的冠状动脉狭窄评分要比联合介入组轻，但是经过5年回顾性研究发现内科治疗组患者发生心绞痛、心律失常、因CVD住院的次数较联合介入组更多，差异有统计学意义(P<0.05)。国外的BARI 2D trail结果提示接受外科血运重建术的糖尿病患者与接受内科治疗的患者比较并没有更好的益处[9]。本实验入选了2 368例，接受内科治疗有1 605例，联合介入治疗包括PTCA、DES、CABG,一共随访5年。本研究与BART 2D结果不一致的原因考虑除了手术方式选择(以DES为主)外，患者的糖尿病病程时间不长，病变累及的血管不多均对结果产生差异。另外，笔者只是做了5年的短期回顾性调查，还不能判断远期的联合介入组与内科组的预后情况。

由于个体化差异，在临床实践中不容易确定糖尿病合并冠心病的治疗方法。除了控制血糖外，还要控制血脂、血压、改善胰岛素抵抗等，手术后也需要终身药物治疗和抗血小板治疗。本研究提示，短期内手术患者能获得更大的益处，接受DES是糖尿病合并心绞痛患者有效的替代方法和重要的手段，但两种治疗方法的长期预后有没有差异还需要进一步随访。

[1]Uddin SN，Malik F，Bari MA，et al.Angiographic severity and extent of coronary artery disease in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Mymensingh Med J，2005,14(1):32-37.

[2]周英，彭道地.冠心病合并2型糖尿病患者的临床及冠脉造影特点分析[J].中国现代医学杂志,2006,16(7):1074-1076.

[3]桂明辉，洪洁，吕安康，等.2型糖尿病冠心病患者的临床及冠脉造影特点[J].中华内分泌代谢杂志，2007,23(2)：122-125.

[4]Grundy SM,Benjamin TJ,Burke GL,et al.Diabetes and cardiovascular disease.A statement for health care professionals from American heart association[J].Circulation,1999,100(10):1134-1136.

[5]Johanson OE,Birkeland KL.Preventing macrovascular disease in patient with type 2 diabetes mellitus[J].Am J Cardiovasc Drugs,2003,3(4):283-297.

[6]Mathew V,Gersh BJ,Williams BA,et al.Outcomes in patients with diabetes mellitus undergoing percutaneous coronary intervention in the currentera:a report from the prevention of RES tenosis with tranilast and its outcomes(PRESTO) trial[J].Circulation,2004,109(4):476-480.

[7]马长生，黎旭，刘晓慧，等.糖尿病多支冠状动脉病变患者不同血管重建疗效的比较[J].临床心血管病杂志，2007,23(7)：519-521.

[8]Kapur A,Hall RJ,Malik IS,et al.Randomized comparison of percutaneous coronary intervention with coronary artery bypass grafting in diabetic patients.1-year results of the CARDia (Coronary Artery Revascularization in diabetes) trial[J].J Am Coll Cardio,2010,55:432-440.

[9]Harold L.Dauerman percutaneous coronary intervention,diabetes mellitus,and death[J].J Am Coll Cardio,2010,55:1076-1079.