段 钧，谭婷丹
(重庆市丰都县人民医院儿科 408200)
支气管哮喘(简称哮喘)，是气道的一种慢性过敏反应炎症性疾病，气道高反应性(airway hyperresponsiveness，AHR)是哮喘的重要特征[1]。咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma，CVA)是哮喘的一种特殊类型，是引起儿童慢性咳嗽的主要病因之一[2]。因其临床表现缺乏特异性，误诊率高。为进一步提高临床医师对该病的认识，减少误诊，现将本院2009年1月至2011年6月收治的17例小儿CVA的临床资料进行回顾性分析，以此探讨CVA的临床特点和诊治要点，提高基层医院对此病的诊断率。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择本院2009年1月至2011年6月收治的17例CVA患儿，男10例，女7例；年龄3～13岁，平均7.8岁。从发病到确诊时间为2～15个月。全部病例在确诊前均反复使用过抗生素，止咳及祛痰等治疗。过敏史：有家族过敏史8例，有个人过敏史10例；分别为过敏性荨麻疹6例，药物过敏6例，食物(鱼虾、海鲜)过敏7例，慢性湿疹3例，过敏性鼻炎2例。(1)临床表现：17例患儿均表现为慢性咳嗽，以干咳为主15例(88.2%)，咳嗽伴咳痰2例(11.8%)；刺激性咳嗽7例(41.2%)，阵发性咳嗽10例(58.8%)。发病季节以春季发作为主7例(41.2%)，夏季发作为主3例(17.6%)，秋季发作为主3例(17.6%)，冬季发作为主4例(23.5%)。发作特点以夜间发作为主6例(35.3%)，清晨发作为主3例(17.6%)，常年全日干咳8例(47.1%)。17例(100%)患儿运动后均出现咳嗽加重。伴胸闷、气急5例(29.4%)，均为年长儿，夜间感胸闷、气急、睡眠不适易醒，严重者不能平卧。7例(41.2%)患儿咽部充血和(或)扁桃体Ⅰ～Ⅱ度充血肿大，5例(29.4%)患儿咽部淋巴滤泡增生，2例(11.8%)患儿肺部少许痰鸣音或呼吸音粗糙，其余3例患儿无明显体征。(2)辅助检查：胸部X线片检查结果示6例双肺纹理增粗，5例肺门阴影增浓；血常规检查结果示7例血白细胞计数增高，4例血嗜酸性粒细胞计数增高；皮肤变应原点刺试验结果示15例(88.2%)呈阳性反应，其中1例(5.9%)为2种以上变应原阳性，主要为粉尘、螨、海蟹、芒果、鸡蛋、香菇、牛奶、海虾、花生。(3)误诊疾病：本组病例确诊前曾被误诊为支气管炎5例，反复上呼吸道感染9例，支原体肺炎2例，百日咳1例。
1.2方法 17例患儿确诊后均采用糖皮质激素(必可酮、辅舒酮)和β2受体激动剂(沙丁胺醇气雾剂)或舒利迭粉剂吸入治疗。伴有细菌感染者加用抗生素。咳嗽较重者口服或静脉滴注止咳药治疗，夜间咳嗽明显者唾前加用丙卡特罗。抗哮喘治疗显效后糖皮质激素逐渐减量直至最低维持量。
2 结 果
17例CVA患儿经过支气管哮喘的治疗原则规范治疗后，10例患儿7 d后症状体征消失，6例患儿14 d后症状体征消失，1例患儿21 d后症状体征消失。
3 讨 论
CVA是由多种炎症细胞参与的一种慢性气道非特异性炎症[3]，也是引起儿童慢性咳嗽最常见的原因之一，其发病率约占儿童慢性咳嗽的32%[4]。据全国儿科哮喘防治协作组调查资料显示，在0～15岁儿童中，CVA发病率为0.18%[5]。
由于该病缺乏喘息、哮鸣音等典型哮喘症状体征，基层医院的医务人员又对CVA的发病机制、临床特点和诊断要点认识不足，且往往没有条件进行支气管激发试验或支气管舒张试验，容易造成CAV的误诊漏诊。
为了减少CVA的误诊，本研究建议对CVA应注意以下诊断要点：(1)临床医生应熟练掌握CVA的诊断标准[2-3]，详细了解病史，尤其是仔细询问患儿咳嗽的性质、发生规律以及诱发因素和个人及家族成员过敏史等情况。对于长期(>1个月)诊治无效的慢性咳嗽患儿，尤其是其咳嗽症状具有“日轻夜重”，运动、遇冷空气后加重，应用抗生素及镇咳药物治疗效果不佳，有个人或家族过敏史的患儿，应拓宽思路，考虑CVA的可能性。CVA存在AHR增高或呼气流量的变异率异常，肺通气功能和AHR检查是诊断的关键方法[3]。因此应及时进行肺功能试验检查，最常见的检查有支气管激发试验、峰值呼气流速(PEF)或支气管舒张试验，如有1项呈阳性结果，并能排除其他引起胸闷、咳嗽的疾病方可作出诊断[6]。如患儿无法配合检查或不具备检查设备，可采用糖皮质激素进行诊断性治疗。但对治疗有效者需除外非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎(NAEB)，才可诊断CVA。如果诊断性治疗(14 d以上)无效，则应及时到有条件的医院进一步检查诊治，以免延误病情。支气管舒张剂是治疗CVA缓解咳嗽症状的有效药物，而对其他患有慢性咳嗽症状的疾病通常无效，所以，对支气管舒张剂的治疗反应也是鉴别诊断的重要手段之一[7]。(2)在诊断CVA时应注意与其他可致慢性咳嗽的疾病进行鉴别，如嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)、上气道咳嗽综合征(UACS)、胃食管反流性咳嗽(GERC)、血管紧张素转换酶抑制剂类药物性咳嗽和变应性咳嗽(AC)等[7]。尤其是EB也是慢性咳嗽的常见原因之一，其临床表现也缺乏特征性，部分表现类似CVA，体格检查常无异常发现，诊断主要依靠诱导痰脱落细胞学检查，其AHR检测阴性是与CVA进行鉴别的要点[8]。此外，对于血白细胞计数增高、血清支原体抗体阳性、ESR增高、结核菌素纯蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)试验阳性的CAV患者，要仔细排除肺炎、结核，不能草率诊断为肺炎、结核，以免误诊。
近年来研究显示，CAV与肺炎支原体(MP)感染有密切关系，MP感染后可通过多种途径诱导CVA的发生、发展[9-11]。而大环内酯类药物(如阿奇霉素)能有效清除反复感染并在肺上皮细胞潜伏繁殖的MP，切断MP引起的肺部及整个机体持续的炎症反应，可减轻MP导致的AHR。因此，有学者认为，使用抗生素早期干预，有利于预防典型哮喘的发生。
CAV是由多种炎症细胞参与的一种慢性气道非特异性炎症[7]。白三烯是花生四烯酸的代谢产物，它能诱发哮喘患儿平滑肌痉挛、血流改变、血浆渗出、黏液分泌和炎症细胞活化，在哮喘炎症过程中占重要地位，其中LTC4和LTD4的支气管收缩作用是组胺的1 000倍[12]。孟鲁司特是有效的选择性LTD4受体拮抗剂，能预防和抑制白三烯所致血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛，能抑制变应原激发的AHR。有研究显示，利用孟鲁司特钠等白三烯受体拮抗剂治疗儿童CVA，在有效率、咳嗽缓解时间、复发率与吸入糖皮质激素相当，二者联合用药具有协同作用，可减少吸入糖皮质激素的用量，从而减少吸入糖皮质激素潜在的不良反应[13-15]。另外，白三烯受体拮抗剂与β受体激动剂联合应用能有效控制CVA的咳嗽症状，并能显着降低CVA的短期复发率[15]。因孟鲁司特钠价格较贵，目前在基层医院应用受到局限。
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