王成双 ，郑文斐 综述，佐满珍 审校
(三峡大学人民医院妇产科，湖北宜昌 443000)
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠囊或胚囊着床于既往剖宫产子宫切口瘢痕处，是异位妊娠的一种罕见形式。随着剖宫产率的不断上升，越来越多的病例被诊断和报道，经阴道彩色多普勒超声和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)的应用，更是大大提高了其诊断率。目前CSP尚无统一规范的诊疗标准，延误诊疗会导致大出血、子宫破裂等严重并发症而危及生命。本文主要结合文献就CSP的流行病学、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗等进行综述。
1 流行病学
目前国内外尚无关于CSP系统的流行病学调查资料，英格兰医学杂志报道了首例CSP胎盘植入患者[1]。近些年各国出现了许多关于CSP的报道，其数量呈百倍递增趋势，有文献报道，其发病率已经超过了宫颈妊娠的发病率[2]。Rotas等[3]报道CSP的发生率为1∶1 800～1∶2 216，任彤等[4]报道CSP的发生率约为1∶1 368。诸多研究证实CSP的发生与剖宫产有关[5-6]，尽管如此，当前国内大部分城市医院的剖宫产率仍维持在40%～60%，个别医院甚至已超过80%[7]。此外，作者认为CSP发病率的上升还可能与产科、影像科医生对此疾病认识的不断加强、诊断水平的不断上升有一定关联。
2 发病机制
引起瘢痕处妊娠的确切原因及机制并不完全清楚。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠与一般的胎盘植入不同。侵入性胎盘的特征是妊娠囊完全位于宫腔内，胎盘底蜕膜缺如，滋养层细胞(组织)不同程度的向子宫肌层侵入，而CSP的妊娠囊完全被瘢痕的肌纤维组织包饶，与子宫内膜隔离。其可能的发病机制是，创伤使子宫肌层的连续性中断，在子宫肌层与子宫内膜之间形成窦道，在妊娠时，孕卵种植于窦道中，形成瘢痕妊娠。剖宫产术、刮宫术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜手术(检查)、人工胎盘摘除术等均可导致此窦道的形成。
3 临床表现
有文献报道，患者平均发病年龄为(33.4±5.7)岁，平均孕龄为(7.5±2.5)周；39%的患者以轻度无痛性阴道出血为首发症状，16%的患者主述为轻至中度腹痛，9%的患者主诉仅仅是腹痛而无阴道流血，37%的患者可无任何症状，仅在产检时偶尔被发现[3]。在国内，因妊娠妇女剖宫产率居高不下，妊娠早期绒毛植入的可能明显增高。意外怀孕时，门诊人工流产中突发难以控制的大出血，可为CSP常见的临床表现；还有部分患者在孕早期可无症状，多在终止妊娠前发现。
4 诊 断
4.1超声诊断 超声诊断具有无创、经济、可重复等优点，是CSP诊断的一线诊断方法。文献报道，经阴道超声检查其诊断准确率达84.6%[3]。Godin等[8]首先描述了CSP时阴道超声检查的影像学诊断标准：(1)子宫内无妊娠囊；(2)子宫颈管内见妊娠囊；(3)妊娠囊生长在子宫峡部前壁；(4)膀胱和妊娠囊之间肌层菲薄或有缺损。Sugawara等[9]建议超声诊断CSP的标准如下：(1)孕囊必须位于膀胱和子宫下段前壁之间；(2)在宫腔和颈管内未发现妊娠产物；(3)在孕囊周围可见清晰的环状血流。Vial等[10]强调在矢状切面上子宫壁需跨过羊膜囊，即子宫前壁是不连续的。为了提高诊断的准确率，Maymon等[11]推荐采用阴道超声联合腹部B超同时进行诊断，阴道超声在探及妊娠囊和子宫瘢痕的关系以后，再辅以全腹B超扫描，后者可提供膀胱曲面断层图像，精确测量膀胱与子宫间之间的距离。近年来彩色或能量多普勒三维成像技术被用于诊断CSP，有报道，利用彩色或能量多普勒三维成像技术，对CSP瘢痕处胎盘植入的局部血流信号进行三维成像，可以观察到局部血管的分布特征，位于妊娠囊和膀胱壁之间菲薄的子宫肌层也可以被清晰的辨别[12]，提高了诊断的准确率。
4.2MRI MRI具有软组织分辨率高、多方位和多层面成像的特点，克服了超声有时对妊娠物滞留与局部种植鉴别困难的缺点，成为诊断CSP的金标准[13]。MRI能清晰的分辨子宫壁各层组织，在诊断过程中不受胎儿遮挡的影响，并且可以测量瘢痕内体积容量，为局部应用化学药物[如甲氨蝶呤(MTX)]治疗提供评估，还可以帮助手术医师进行手术定位。但是，MRI检查费用较高，多数学者建议MRI不作为常规检查用于CSP，仅用于高度怀疑CSP经阴道彩色多普勒超声不能确诊时。
4.3宫腹腔镜检查 宫腔镜检查使宫颈和子宫腔扩张，可以了解胚胎着床位置，明确诊断，但有发生大出血的危险，应在具备急救措施的情况下方可考虑应用。腹腔镜检查可看到子宫增大与停经时间相符或小于停经天数，在子宫表面可因瘢痕处妊娠而形成丘状物，子宫浆膜呈淤血状紫蓝色外观，输卵管及卵巢正常。
4.4其他检查 (1)数字减影血管造影技术(DSA)，其特点是图像清晰，分辨率高，可观察血管病变，为介入治疗提供真实的立体图像，并可根据图像显示的血管分布、粗细等信息选择进行子宫动脉化疗药物注射或子宫动脉栓塞，可用于急性大出血的病例。(2)绒毛膜促性腺激素(HCG)由胎盘的滋养层细胞分泌，宫内妊娠时48 h血清β-HCG滴度上升超过60%，CSP时由于瘢痕局部血运较差，其48 h的血清β-HCG滴度上升低于50%，这一特征可用于CSP的早期诊断[3]。
5 鉴别诊断
CSP主要应与子宫峡部妊娠、宫颈妊娠、进行性自然流产等鉴别。(1)子宫峡部妊娠：泛指所有孕卵着床于子宫峡部，包括侧壁或后壁的妊娠，因此可无剖宫产史；孕囊向宫腔生长，峡部肌层连续，多无中断，子宫形态正常；孕早期处理容易，妊娠一旦继续下去则发展为前置胎盘，可导致一系列与之相关的孕期和分娩期并发症。少数 CSP患者孕囊向宫腔生长，也可归入峡部妊娠，但大多数继续妊娠的并发症较一般峡部妊娠更严重，需特殊对待[14]。(2)宫颈妊娠：妇检可发现膨大的宫颈上方为正常大小的子宫，妊娠产物完全位于宫颈管内，分段刮宫时宫腔内未发现任何妊娠物；B超显示宫腔空虚，彩色多普勒超声可以明确胎盘种植的范围，子宫肌层完好无中断。(3)进行性自然流产：经阴道彩超可以看到宫颈管中的胚囊，胚囊无血管，提示胚囊与植入部位分离，而CSP多血流丰富，有一完好的植入位置。
6 治 疗
国内外关于CSP的研究资料比较多，但大多数都是病例报道和小样本的回顾分析，目前还未形成统一规范的治疗标准[15]。曾采用期待治疗，实践证明即使在妊娠早期，期待治疗也可导致子宫破裂与大出血，其发生率在50%以上，所以强烈建议在妊娠早期及时终止妊娠，以避免可能发生的大出血、子宫破裂及危及生命的并发症。
6.1化学药物治疗 国外文献报道，全身应用MTX治疗CSP未发现任何不良反应，尤其适用于CSP<8周、胚胎与膀胱壁的子宫肌层厚度小于2 mm，疼痛缓解，血流动力学稳定的患者[16]。但国内有文献报道，MTX用于CSP的不良反应发生率为41.7%，单纯化疗适合于血清β-HCG小于2 000 mIU/mL，且B超显示CSP局部均未见异常血流的患者[17]。通常MTX可单剂(50 mg/m2)或多剂序贯肌内注射。多剂序贯疗法的方案为第1、3、5、7天各予MTX 1 mg/kg肌内注射，第 2、4、6、8天各予四氢叶酸0.1 mg/kg肌内注射，8 d为1个疗程。由于MTX的半衰期较短，需多次重复用药才能达到有效血药浓度，可在超声引导下直接胎囊内局部注射MTX终止妊娠，通常局部注射MTX 50～60 mg，3 d后可重复给药。为避免大剂量MTX局部注射引起妊娠囊破裂而导致大出血，Jiang等[18]使用MTX 20 mg局部注射，30 mg肌内注射，共治疗了8例患者，结果在治疗的第4天所有患者胎心管搏动均消失，表明MTX可局部联合全身同时用药治疗CSP。
6.2手术治疗
6.2.1胚囊抽吸术 全身或者局部应用MTX、氯化钾等杀死胚胎，在超声或者宫腹腔镜指引下行胚囊吸引术。单独的内科治疗联合胚囊吸引术可以避免不必要的开腹手术，保留妇女的生育能力，国内学者研究报道，在使用MTX治疗后的第8天即行胚囊抽吸术，无需等到血β-HCG减至50 U/L以下[18]，血β-HCG的高低与术中出血量无关，基于此治疗可以缩短患者住院的时间。
6.2.2刮宫术 CSP的孕囊并非完全的位于宫腔内，其绒毛膜绒毛种植于瘢痕深处，所以刮匙难以触及，盲目刮宫可引起子宫破裂及难以控制的大出血，目前已列为治疗禁忌。
6.2.3子宫动脉栓塞术(UAE) UAE具有微创、安全、治疗成功率高、可保留子宫等优点，是目前首选的行之有效的治疗方法。通常选择明胶海绵颗粒作为栓塞剂，因明胶海绵颗粒只栓塞至末梢动脉，不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床，保证了毛细血管小动脉平面侧支循环的通畅，使子宫、直肠、膀胱等盆腔器官可获得少量血供，不致出现盆腔器官坏死。佐满珍等[19]采用UAE，辅助MTX或随后行吸宫术成功治疗多例患者，认为这是一种安全有效的治疗方法。但是，Zhuang等[20]研究证实单独UAE术后行抽吸刮宫术，较全身应用MTX效果更好。
6.2.4宫腹腔镜手术 当妊娠囊突向宫腔生长时，可选择宫腔镜治疗，宫腔镜可以识别胎囊及其种植部位周围血管的分布，将妊娠物与子宫壁分离，通过电凝创面达到止血目的。微创宫腔镜下将胎囊自子宫壁分离，可以防止危重并发症的发生，从而减少孕妇的病死率，且可以保留患者的生育能力[21]。腹腔镜适合于瘢痕处妊娠物的深部种植，尤其是妊娠病灶向腹腔或膀胱方向生长延伸时[22]。Wang等[23]用腹腔镜治疗8例确诊为CSP的患者，手术时间为75～120 min，术中出血量50～200 mL，所有患者能很好地耐受手术，且无并发症发生，术后恢复好。
6.2.5经阴道子宫瘢痕妊娠物切除联合子宫修补术 谢洪哲等[24]经阴道行子宫瘢痕妊娠物切除，取得了较好的效果。此手术适用于血β-HCG水平高、绒毛活性强、妊娠时间小于3个月、妊娠包块小于或等于6 cm，特别是有生育要求的患者。具有止血效果好、疗效准确，同时达到修补子宫的目的，且微创、术后恢复快、费用低廉及术前不用杀胚胎治疗等优点。
6.2.6子宫切除术 子宫切除术适用于胎盘植入面积大、子宫壁薄、子宫收缩差、短时间内出血量多的情况。当瘢痕子宫胎盘植入在原切口部、数分钟内出血大于2 000 mL者，应果断地行子宫切除术。对于保守治疗失败者，也应及时行子宫切除术[25]。
6.3中西医结合治疗 祖国医学认为，GSP系冲任失调、胎孕异位、气血运行受阻致气滞血淤，淤积不化而形成包块，属气滞血淤的实证。基于以上中医八纲辨证理论，王红丽等[26]采用中药联合MTX局部注射治疗CSP，结果HCG下降快，住院时间短，不良反应发生少，疗效显着，成功率高，认为是保留生育能力的一种理想的非手术治疗方法。
7 结 语
在20世纪50～70年代，我国剖宫产率仅为5%左右，2008年上升至40.5%，与此同时CSP被频频报道，严格控制剖宫产率，成为各级医院尤其是高级别综合医院应该努力的方向。随着生命科学的不断发展以及经济水平的不断提高，要求人工辅助生殖的不孕患者亦越来越多，体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术的开展在一定程度上促进了CSP的发生，各生殖中心的医生亦需重视CSP，切勿因认识不足将其归入峡部妊娠或宫颈妊娠。
MRI为诊断CSP的金标准，但因费用较高，一时难以普及。超声科医生应加强对CSP 的认识，做出诊断并不困难，通过盆腔B超初筛及阴道彩超复查能达到早期诊断的目的。
CSP的近期并发症是子宫破裂、大出血，远期并发症为生育问题以及复发，其治疗目标是在发生并发症之前杀死胚胎，清除孕囊，并保留患者的生育功能。在无禁忌证的情况下，CSP的治疗可首选UAE。切忌盲目刮宫，以防造成难以控制的大出血被迫行子宫全切术。作者认为： UAE联合药物或联合宫腔镜下吸宫及病灶切除术是比较安全有效的办法。现今经阴道子宫瘢痕妊娠物切除联合子宫修补术因其微创、恢复快等优点成为目前国内专家学者较为推崇的术式，虽对医院设备要求不高，但需要有熟练进行阴式手术的医师才能进行操作，尚需一段时间培训过程才能在基层医院推广。单纯药物治疗，因其治疗周期长且疗效不稳定，有突发大出血的危险，所以不予推崇。且联合治疗较单一的治疗方法效果更为确切，危险性更小。
总之，在临床工作中，产科医师应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，提高切口缝合技术。门诊应减少流产手术，并对符合流产条件的患者认真排查是否有CSP。对于CSP的患者应据患者孕周、血β-HCG水平、超声以及MRI检查结果实施个体化治疗。相信随着医疗界对CSP全面认识的不断加强，必将进一步推进统一规范的诊断及治疗标准的建立。
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