朱 平，谷云飞，金 军
(郑州大学附属洛阳中心医院：1.急诊科；2.心血管内科，河南洛阳 471000)
冠心病是严重威胁人类健康的疾病，临床常见类型包括稳定型心绞痛(stableanginapectoris，SAP)，不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris,UAP)和急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)。冠心病的发生、进展涉及多种机制，细胞外基质(extracellular matrix，ECM)降解与血管壁重构是其中机制之一。胱抑素C(cystatin C，Cys-C)表达于所有的有核细胞，调节半胱氨酸蛋白酶活性,参与细胞外基质的产生和降解的动态平衡。Cys-C及其片段还可能影响粒细胞的吞噬与趋化功能，参与炎症过程。最近研究表明，Cys-C和冠状动脉粥样硬化程度相关，同时对于冠心病的预后有预测价值[1-2]。现将本院验证血浆Cys-C与冠心病严重程度的关系以及对患者预后报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2010年1月至2011年12月本院住院接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)的患者300例，按病情分为3组，SAP患者100例为SAP组，UAP患者100例为UAP组，AMI患者100例为AMI组。并选择同期冠状动脉造影正常的100例患者为对照组。4组的临床资料见表1。
表1 4组患者的一般临床资料
1.2方法 所有患者入院时均抽取空腹静脉血，应用罗氏Modular-DPP型全自动生化分析仪，分别用乳胶增强免疫透射比浊法检测Cys-C及高敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)，酶法检测肌酐(Cr)及血脂水平。PCI组患者均接受PCI治疗，植入国产药物洗脱支架，残余病变狭窄小于50%。出院后随访6个月，主要心血管事件包括心肌梗死、心源性猝死、再发心绞痛、再次血管化治疗。最后根据有无事件分为两组。
2 结 果
2.1各组患者Cys-C及hs-CRP对比结果 见表2。
2.2随访结果比较 随访6个月，4组中AMI组有14例患者出现心血管不良事件，与无不良事件组相比，Cys-C水平明显升高(1.72±0.25vs0.93±0.34,P=0.004),肌酐水平无明显差异(84.18±4.45vs78.12±11.21,P=0.09)。
表2 4组患者Cys-C、hs-CRP比较
3 讨 论
Cys-C是半胱氨酸蛋白酶抑制剂中的一员，是一种低分子量、碱性分泌性非糖化蛋白质，相对分子质量约为13×103，由120个氨基酸残基组成，能在几乎所有有核细胞稳定表达，无组织学特异性，故产生率相当恒定[3]。可经肾小球自由滤过，在近曲小管重吸收并降解，不被肾小管分泌，并且含量稳定，不受肌肉、年龄、性别、饮食和炎症等因素的影响，所以，血清中Cys-C的浓度主要由肾小球滤过率(glomeruar filtration rate,GFR)决定。Herget-Rosenthal等[4]和Eriksen等[5]研究表明Cys-C诊断异常GFR的敏感性、特异性和准确性明显优于Scr等其他内源性指标,同时可以比肌酐更好地反映早期肾脏损害[6]。除了可以准确反映肾脏功能以外，Cys-C参与调控半胱氨酸蛋白激酶活性，在ECM的产生、降解中起维持平衡作用，影响白细胞的吞噬、趋化作用，参与炎症过程，调节炎症反应。由于炎症在急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的发生、进展过程中扮演重要角色，故推测Cys-C可以通过参与炎症过程使粥样斑块出现不稳定，导致ACS的发生[7-8]
本研究发现，与对照组比较，ACS患者的Cys-C明显升高，同时，AMI组高于SAP及UAP组，UAP组高于SAP组，提示Cys-C水平高低和冠心病病情的严重程度相关，而对于常规肾功能指标Cr,组间比较未见明显差异，提示Cys-C有独立于肾功能以外的预测作用，至于Cys-C如何参与冠心病的发生、发展，可能机制首先与炎症因素相关。Knight等[9]研究中发现，炎症指标CRP与Cys-C具有相关性，即使在校正尿肌酐清除率以后，相关性仍然存在，他们认为Cys-C的浓度很大程度上受炎症指标影响。在Singh等[10]研究中，将不同患者通过Cys-C浓度分组，同样发现CRP与Cys-C具有线性关系，但是对于GFR来说，GFR明显降低时与CRP具有相关性，而GFR>60 mL·min-1·(1.73 m2)-1时则无明显相关性。以上研究均提示Cys-C水平的升高可以反映炎症指标的升高，而炎症指标的升高可以促使冠心病的发生、发展。本研究发现，hs-CRP水平也随着冠心病病情严重程度而升高也在一定程度上说明了Cys-C水平与炎症指标有关。Wittek和Majewska[11]研究提示，Cys-C可通过炎症作用于ACS的发生、发展，并且通过调节炎症反应使冠脉粥样硬化过程进展。通过本研究中ECM由胶原、弹性蛋白、糖蛋白、蛋白聚糖等大分子物质混合构成，对动脉壁的拉伸及粘弹性起重要作用。它不但协助维持粥样斑块的完整性，同时参与多种重要生理过程，如细胞移行增殖、血栓形成等[12]。半胱氨酸蛋白酶是ECM降解的主要酶，它的抑制剂Cys-C在斑块内表达，与半胱氨酸蛋白酶维持平衡状态，调节ECM降解。推测Cys-C水平的升高与半胱氨酸蛋白酶高表达可能有关，一旦半胱氨酸蛋白酶表达超过Cys-C将导致ECM降解，使粥样斑块趋于不稳定[13]。在ACS患者或者易损斑块中可以看见血管壁的正性重构，近来的研究也表明血浆Cys-C水平的升高与冠状动脉扩张相关，这些均提示Cys-C参与ACS的进展过程。
有研究发现，高Cys-C水平的患者临床预后更差，提示Cys-C是心血管事件的强预测因子。本研究发现，AMI组患者发生心脏不良事件明显高于对照组、SAP组和UAP组，而Cr水平各组无明显差异。这提示Cys-C水平对于PCI患者的预后有较大的预测价值，而这种预测作用独立于肾功能以外。其可能原因为高Cys-C提示高hs-CRP水平，高hs-CRP增加斑块的易损性以及促使各种心脏事件的发生；病理状态下，如缺血、缺氧等可以引起心房、心室肌释放Cys-C增加，然后改变炎症及坏死进程[14]；高Cys-C水平的ACS患者冠脉病变更为复杂，预后更差[15]。
因此，Cys-C在冠心病的发展中有重要作用，其发挥作用的机制可能与其参与炎症调节，半胱氨酸蛋白酶活性，平衡EGM降解以及血管重构有关。高Cys-C水平者冠心病程度较为严重，同时临床MACE发生增多，预后相对较差。
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