孙维晔，王富元，李爱民，马 逵，李 宁，刘希光
(江苏省徐州医学院附属连云港医院神经外科，江苏连云港 222002)
垂体瘤是神经外科一种常见的良性肿瘤，占颅内肿瘤的10％[1]。除了药物治疗、放射治疗外，对大多数垂体瘤而言，手术仍为首选的治疗方法。手术入路分为经颅入路和经蝶入路两种，由于手术的微侵袭化发展，经蝶入路常为首先入路。近年来随着内窥镜设备和技术的发展，神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除技术渐趋成熟[2-4]。本院2007年6月至2010年6月采用神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤42例，临床取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 采用神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤42例患者，其中男23例，女19例，年龄22～70岁，平均43岁，病程4个月至4年，平均9个月。单侧或双侧视力下降伴颞侧视野缺损20例；月经紊乱、溢乳11例；肢端肥大8例；头痛17例。
1.2影像学检查 所有患者均行鼻腔及蝶鞍区冠状CT扫描和MRI检查。CT扫描以了解鼻腔内结构、分隔及对称情况，蝶窦气化程度，鞍底有无破坏等；MRI检查以了解肿瘤大小、质地、生长方向、侵袭情况等。本组肿瘤微腺瘤5例(直径小于1 cm)，大腺瘤35例(直径大于或等于1 cm)，巨大腺瘤2例(直径大于或等于4 cm)。肿瘤破入蝶窦3例，卒中4例。
1.3激素及病理检查 本组病例中泌乳素腺瘤(PRL)20例，生长激素腺瘤(GH)14例，促肾上腺皮质激素瘤(ACTH)3例，无功能腺瘤5例。
1.4器械与设备 硬性0°和30°神经内镜(Stroz)及配套的监视系统，自制冲水管接于内镜视管上，清洁术野。蛇牌气动磨钻开放蝶窦及打开鞍底。
1.5手术方法 全麻插管固定口角一侧，仰卧位，头后仰20°～30°，头偏向术者10°～15°，面部护皮膜粘贴，消毒。用1％强力碘彻底消毒鼻腔；选择入路鼻腔。一般选择右侧鼻孔入路，如肿瘤生长偏向一侧则选择对侧鼻腔人路。内镜引导下将浸有0．1％肾上腺素和庆大霉素的棉条沿着鼻道填塞至蝶筛隐窝，反复数次，直至鼻黏膜血管收缩满意。对于中鼻甲肥大者可用双极电凝灼烧，亦可切除部分中鼻甲。0°镜在中上鼻甲与鼻中隔间的蝶筛隐窝内找到蝶窦开口，从蝶窦开口的内上缘弧形向后切开一侧鼻中隔根部黏膜形成黏膜瓣并向颞侧推开，折断部分骨性鼻中隔，连同鼻中隔黏膜向对侧推开暴露蝶窦前下壁骨质。在内镜观察下，微型磨钻从蝶窦开口处磨开蝶窦前下壁骨质进入蝶窦，磨除蝶窦分隔，向两侧推开蝶窦黏膜，显露鞍底。置入30°镜观察蝶窦各壁，确认中线及窦内的骨性解剖标志，磨除鞍底直径约1～1.5 cm大小显露硬膜。肿瘤较大且向鞍上、鞍旁生长则需尽量打开鞍底以获得更好的视野，更大的操作空间以方便肿瘤切除。细针穿刺确认无出血或脑脊液后，双极电凝烧灼硬膜后“十”字切开，内镜下用垂体瘤钳、刮匙及吸引器分块切除鞍内肿瘤，然后30°镜伸入鞍内，观察瘤腔及其周围结构，两侧海绵窦及鞍上有无残留肿瘤并予以切除，若双侧海绵窦清晰可见且鞍膈塌陷则表明肿瘤切除彻底。肿瘤切除后鞍内用止血纱布或明胶海绵填塞止血，无明显脑脊液漏，则鞍底用人工硬膜加生物胶封闭即可。若术中出现脑脊液漏，可取自体肌肉或脂肪辅以生物胶修补鞍底。鼻黏膜复位，再用碘纺纱条填塞上、中鼻道，使得分离的黏膜尽量紧贴蝶窦前壁，下鼻道可不填塞，保持鼻腔通气。术后3～5 d拔除纱条。
2 结 果
肿瘤全切除30例，大部分切除12例，其中2例巨大腺瘤二期经额下手术。35例患者术后随访3～12个月。术前视力、视野受损患者，术后均有不同程度的改善；30例术前激素水平增高者，术后25例有不同程度的降低。术后无死亡病例。术后并发症：3例出现脑脊液漏，1例保守治疗2周后恢复，另2例予腰穿置管脑脊液外引流后恢复；一过性尿崩症12例，予口服弥凝，1～2周后均恢复正常尿量。术后头痛，证实为蝶窦内感染3例，其中2例内镜下清理后好转，1例经保守抗感染治疗后好转。本组无颅内感染、高热、唇部麻木、鼻中隔穿孔等并发症发生。2例垂体大腺瘤患者3～6个月后复查MRI情况，见图1、2。
图1 病例1
图2 病例2
3 讨 论
自1992年Jankowski等[5]首次报道内镜下经蝶垂体瘤切除术以来，随着内镜技术的不断发展和完善，以及术者手术技巧的提高和经验的不断积累，内镜下经蝶手术的优越性体现得更加明显。这种具有良好的深部照明、微创、全景化视野等优点的术式，突破了显微镜下手术管状视野的限制，解决了显微镜手术的盲区问题，在内镜直视下可观察蝶窦内全貌，清晰辨认颈内动脉隆起、视神经隆起等重要标志，减少了颈内动脉、视神经损伤等严重并发症的发生。同时也能够观察鞍膈、蛛网膜及鞍上、鞍旁诸结构，有利于鞍外生长肿瘤的切除，避免正常结构的损伤，以最小的创伤、最安全的术式达到最佳的治疗效果，是垂体瘤理想的微侵袭治疗手段。通过本组42例垂体腺瘤的内镜下单鼻孔经蝶入路的手术切除，与以往各种经蝶手术相比较，体会到其具有以下的优点：(1)内镜手术直接利用鼻腔的生理通道开放蝶窦前壁，最大限度地减少了鼻腔结构的损伤，减少了术后鼻腔并发症的出现。与传统手术方法的重要区别就是最大限度地保护了鼻腔的正常结构，Cappabianca等[6]强调不使用牵开器与将内镜作为照明和观察设备是内镜经鼻蝶手术的重要特征。(2)手术显微镜的光亮度在经过狭长的手术通道到达较深的术野时，已经有了很大程度的衰减，而内镜可以提供近距离照明，图像的立体感虽然较显微镜略差，但深部术野的清晰度要优于显微镜。术中能够确切地辨认解剖结构，能够清晰地分辨出肿瘤、正常垂体组织等。(3)充分显露病灶是安全有效切除肿瘤的保证，神经内镜的多视角观察及成角观察的功能，让术者能更好地观察鞍内、鞍上结构，使得肿瘤的切除更为彻底，垂体柄等重要结构的保护更为可靠。所有这些优点使得内镜经鼻蝶手术切除垂体瘤较显微镜经鼻蝶手术切除垂体瘤有更大的优势:创伤更小、并发症更少、手术时间及住院时间更短。Cho等[7]及Koren等[8]报道，他们将垂体瘤患者随机分为两组，分别采用内镜经鼻蝶手术及显微镜经鼻蝶手术治疗，最终结论均显示在手术时间、住院时间及并发症的发生率方面内镜组明显低于显微镜组。
在具体的手术操作中，作者的体会包括以下几点：(1)鼻腔黏膜的保护对减少术后鼻腔并发症有重要的作用，在肾上腺素盐水棉片收缩黏膜时应耐心，动作轻柔，避免不必要黏膜挫伤、出血，同时也影响术野的清晰。如有出血需电凝，灼烧至发白即可。术中找到蝶窦开口，暴露蝶窦前壁时，自蝶窦开口内侧至鼻中隔根部往后鼻道方向切开形成黏膜瓣，向颞侧剥离推开，即可显露蝶窦前壁，并不破坏蝶窦前壁黏膜，术后黏膜瓣复位。同样蝶窦内黏膜也向两侧推开暴露鞍底。(2)手术通道的建立方向性很重要，一般不需要X线定位。蝶窦的进入，在蝶窦开口容易找到时，通过打开双侧蝶窦开口内下方的蝶窦前壁进入。在蝶窦开口暴露困难的病例中，如部分有肢端肥大症的生长激素型垂体瘤患者，由于鼻腔黏膜增厚，鼻中隔偏曲严重，不能找到蝶窦开口，为避免可能出现方向偏差，则可以在后鼻孔上约1.5 cm、平中鼻甲前缘处切开鼻中隔黏膜，应依鼻中隔严格中线进入，磨除骨性鼻中隔进入蝶窦，仔细辨认窦内结构，避免误入筛窦和颅内。鞍底的开放要注意中线两旁的神经血管结构，器械操作要保持在解剖许可的范围内进行。而神经导航的应用将使得手术更加安全、精确、快速[9-10]。(3)保持术野的清晰至关重要。由于镜头的内置，过多黏膜损伤造成的出血可以顺镜杆污染镜头，影响手术进展，延长手术时间。另外，术者始终需一手持镜，一手持械，无法双手持械配合操作，这是与显微镜下操作最大的不同，因此在刮切肿瘤时，就需要助手吸引器良好的配合，保持术野的清晰，但由于鼻腔宽度的限制，操作有一定的困难，在刚开展该术式时尤为明显。在手术经验不足时，每一步操作都必须在术野清晰的情况下进行。(4)显微镜下鼻蝶垂体瘤切除术，往往对鞍上外和后外侧的肿瘤采取盲切，在内镜下只需要主动利用不同角度的观察镜伸入到鞍内，在直视下切除肿瘤。肿瘤质地较软时，随着鞍内肿瘤切除，鞍上肿瘤由于脑搏动的关系会逐渐落入鞍内，或通过增加颅内压使其落入鞍内，遇到的确下落困难的鞍上肿瘤可将内镜伸到鞍上，这样可以避免不必要的损伤。本组2例巨大腺瘤鞍上切除困难时，均二期经颅手术。(5)如术中无明显的脑脊液漏，则鞍底用人工硬膜加生物胶封闭即可，蝶窦内不需填塞；如鞍隔破坏，脑脊液漏明显，可取自体肌肉或脂肪辅以生物胶修补鞍底。本组蝶窦内感染3例，均发生在早期术者，由于惧怕脑脊液漏，蝶窦内填塞较多，导致蝶窦引流不畅，且明胶海绵与生物胶的混合物吸收困难，导致感染。对于术后鼻腔是否填塞，Jho[11]认为可不填塞鼻腔。本研究填塞上、中鼻道，目的在于使得黏膜瓣复位，并保持下鼻道通气。
内镜经鼻蝶入路切除垂体瘤减少了以往经鼻蝶手术入路的创伤，扩大了病灶的显露，增加了直视下切除病变的机会，手术及住院时间短，并发症少，是理想术式之一。由于显微镜下经鼻蝶入路切除垂体瘤手术技术与内镜下手术技术有很大区别，如内镜下成像的立体感较显微镜差，视轴与镜轴方向的不一致，一手持镜一手操作的手术方式，器械、镜械间的相互配合等，都需要术者经过系统地培训，逐渐地调整、适应。造成肿瘤不能全切有以下因素：肿瘤质地坚韧、肿瘤血供丰富、肿瘤呈侵袭性生长、器械不合适、术者操作不熟练、经验不足等。Cavallo等[12]建议在手术开展初期，应该选择无功能腺瘤、蝶窦气化良好和鼻腔宽大者，本研究也认为早期的手术可选择局限于鞍内的或伴有卒中的病例开展，随着熟练程度的提高，才能充分发挥内镜在经蝶手术中优势，达到微创的满意效果。
[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2005:620.
[2]彭玉平，漆松涛，张喜安，等.神经内镜下经单鼻孔-蝶窦入路垂体瘤手术鼻腔结构保护方法探讨[J]．中国微侵袭神经外科杂志，2007,12(2)：85-86.
[3]Zhang Y,Wang Z,Liu Y,et al．Endoscopic transsphenoidal treatment of pituitary adenomas[J]．Neurol Res,2008,30(6):581-586.
[4]Senior BA,Ebert CS,Bednarski KK,et al．Minimally invasive pituitary surgery[J]．OLaryngoscope,2008,118(10):1842-1855.
[5]Jankowski R,Auque J,Simon C,et al．Endoscopic pituitary tumor surgery [J].Laryngoscope,1992,102(2):198-202.
[6]Cappabianca P,Cavallo LM,De Dmtiis E.Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery [J]．Neurosurgery,2004,55(4):933-941.
[7]Cho DY,Liau WR.Comparison of endonasal endoscopic surgery and sublabial microsurgery for prolactinomas[J].Surg Neurol,2002,58(6):371-375.
[8]Koren I,Hadar T,Rappapport ZH,et al.Endoscopic transnasal transsphenoidal microsurgery versus the sublabial approach for the treatment of pituitary tumors: endonasal complications[J].Laryngoscope,1999,109(11):1838-1840.
[9]Kawamata T,Iseki H,Shibasaki T,et al.Endoscopic augmented reality navigation system for endonasal transsphenoidal surgery to treat pituitary tumors:technical note[J].Neurosurgery,2002,50(6):1393-1397.
[10]Javer AR,Marglani O,Lee A,et al.Image-guided endoscopic transsphenoidal removal of pituitary tumors [J].J Otolaryngol Head Neck Surg,2008,37(4):474-480.
[11]Jho HD.Endoscopic transsphenoidal surgery[J].J Neurooncol,2001,54(2):187-195.
[12]Cavallo LM,Dal Fabbro M,Jalalod'din H.Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery.Before scrubbing in: tips and tricks [J].Surg Neurol,2007,67(4):342-347.
