杜 凯，刘英杰，杨新华，宋 庆

（解放军152中心医院肿瘤科，河南平顶山467000）

大多数食管癌患者就诊时已是中晚期，尤其是Ⅲ期患者较多，失去手术治疗机会。食管癌单纯放疗后局部未控或复发的发生率较高，3年生存率一直在20%左右［1］，单纯化疗的效果亦较差。目前，同期放化疗已成为中晚期食管癌的标准治疗方案。其抗肿瘤作用已广泛运用于晚期食管癌、胃癌、大肠癌的临床治疗中［2-3］，取得了良好的临床疗效。现将本研究三维适形放疗同步奥沙利铂加卡培他滨（XELOX）方案治疗Ⅲ期食管癌的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年5月至2010年5月本院收治的经病理检查证实的食管癌患者61例，应用随机数字表法将其分为治疗组和对照组。治疗组31例，其中，男18例，女13例，年龄小于或等于60岁11例，大于或等于61岁20例；复发位置位于颈段11例，胸上段8例，胸中段8例，胸下段4例，病理分化为高分化13例，中分化9例，低分化9例；肿瘤长度小于或等于2cm者6例，2～4cm者15例，大于或等于4cm者10例；治疗组患者给予三维适形放疗同步XELOX方案化疗。对照组30例，其中，男14例，女16例，年龄小于或等于60岁15例，大于或等于61岁15例，复发位置位于颈段7例，胸上段9例，胸中段12例，胸下段2例；病理分化为高分化5例，中分化14例，低分化11例；肿瘤长度小于或等于2cm者10例，2～4 cm者11例，大于或等于4cm者9例，对照组患者给予三维适形放疗。入组标准：（1）所有患者经病理检查证实为食管鳞癌；（2）临床分期采用1997年国际抗癌联盟（International Union Against Cancer，UICC）TNM分期标准确定为Ⅲ期；（3）治疗前食管无穿孔前征象，未接受过胸部放疗和全身化疗；（4）治疗前心电图、血常规、肝肾功能正常；（5）KPS≥70分，预计生存时间大于6个月。两组患者的性别、年龄、肿瘤复发位置、病理分化程度、肿瘤长度等方面比较差异无统计学意义。

1.2 治疗方法

1.2.1 放疗方法 放疗前患者仰卧于CT摸拟定位机上行模拟定位。自下颌骨至膈顶行CT增强扫描，层厚5mm，然后将扫描图像传输到Angelplan2000三维治疗计划系统。由2名肿瘤科主治医师以上职称的医师根据纤维食管镜、胸部CT／MRI、食管吞钡透视图像进行靶区勾画：肿瘤靶体积（GTV：包括原发灶及肿大淋巴结）、临床靶体积（CTV：为GTV前后左右外扩1cm、上下外扩3～4cm）、计划靶体积（PTV：为CTV外扩0.5cm）。由物理师制订三维适形治疗计划，设计4～6个适形野进行照射。应用美国瓦里安Trilogy直线加速器6 MV-X线进行三维适形放疗，2.0Gy／f，5f／w，肿瘤总剂量DT：60～64Gy。照射至20、40、60Gy时进行食管钡餐检查，发现食管明显偏移应重新定位，重新设计治疗计划。

1.2.2 化疗方法 治疗组在放疗的第1天行XELOX方案化疗，具体用药：奥沙利铂（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H2004081）85mg／m2加入5%葡萄糖注射液静脉滴注。卡培他滨（希罗达，上海罗氏制药有限公司，国药准字H20073044）的用法是850mg／m2，口服，每天2次，连服2周。治疗组放疗结束后再行2周期化疗，具体用药：奥沙利铂130 mg／m2，第1天，希罗达1 250mg／m2，口服，每天2次，连服2周。两组均21d为1疗程。应用奥沙利铂过程中避免冷刺激，减少周围神经毒性的发生。每化疗2个周期根据治疗前、后可测病灶的大小变化评价疗效。

1.3 评价标准 疗效参照世界卫生组织（World Health Orqanlzation，WHO）的 评 定 标 准，完 全 缓 解 （complete response，CR）：肿瘤完全消失，持续4周以上。部分缓解（partial response，PR）：肿瘤2个最大垂直径线乘积缩小大于或等于50%；2个以上病灶需它们的乘积之和缩小大于或等于50%，持续4周以上。无变化（no change，NC）：肿瘤缩小小于50%或增大小于25%。进展（progressive disease，PD）：肿瘤增大大于25%或出现新病灶。有效为CR＋PR。远期疗效比较两组患者的1、2年生存率。不良反应分级按RTOG常用毒性标准（CTC2.0版）。

1.4 统计学处理 应用SPSS15.0统计软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验和Kaplan-Meier法分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者近期疗效、局部控制率、不良反应比较见表1～3。

表1 两组患者的近期疗效比较［n（%）］

表2 两组患者局部控制率和生存率比较［n（%）］

表3 两组患者的不良反应比较

3 讨 论

食管癌是中国高发的恶性肿瘤，病理类型主要为鳞癌，早期诊断困难，多数患者就诊时已达中晚期，手术难以切除病灶，放射治疗是主要治疗手段之一。但是，单纯放射治疗的患者生存率较低，治疗失败的原因是复发和远处转移。几十年来，食管癌的5年生存率一直在20%左右。目前，同步放化疗是肿瘤综合治疗的研究热点，对于不能手术的食管癌，同步放化疗具有协同作用，优于单纯放疗。同步放化疗已被美国NCCN推荐为不可切除的食管癌患者的标准治疗方案［4］。

Wong等［5］研究显示，同步放化疗较单纯放疗降低死亡风险（HR＝0.73，95%CI：0.64～0.84）局部复发率下降12%。cooper等［6］研究将123例食管癌随机分为放化疗组和单纯放疗组，结果显示，两组5年生存率分别为26%和0%，局部复发率分别为25%和37%。上述研究表明，同步放化疗在治疗食管癌方面优于单纯放疗。但是，同步放化疗在提高疗效的同时，不良反应相应增加，患者耐受性下降，治疗过程极易中断，影响治疗效果。那么，在放疗过程中如何选择合适的化疗方案，在提高疗效的同时不增加不良反应呢？

顺铂与5-氟尿嘧啶（fluorouracil，5-FU）联合是食管癌最常应用的方案，但其有效率仅30%～50%。影响5-FU疗效的药物浓度与时间关系中，时间是主要因素，静脉注射后可在短时间内获得较高的血药浓度，但存在半衰期短，脂溶性低，不良反应增加的缺点。希罗达是5-FU的前体，能够模拟持续输注5-FU抗肿瘤作用，在肝脏内转化为5-脱氧-5氟胞苷，在肝脏和实体瘤内被高度表达的胞苷脱氨酶转化为氟尿苷，最后氟尿苷进入肿瘤组织被含量较高的胸腺嘧啶磷酸化酶转化为具有抗肿瘤活性的5-FU，这就使希罗达具有一定的靶向作用［7］。奥沙利铂与顺铂、卡铂之间无交叉耐药性，可用于顺铂、卡铂治疗失败或对顺铂、卡铂耐药的多种肿瘤的治疗，同时铂类可上调胸腺嘧啶磷酸化酶的活性，增加希罗达的抗肿瘤作用。Bölke等［8］研究证实，奥沙利铂联合希罗达治疗食管癌的临床试验，希罗达1 250mg／m2每天2次口服，持续1～14d，并奥沙利铂130mg／m2第1天，21d循环，患者耐受性好，剂量限制毒性为腹泻，为今后的临床实验提供了基础。王新帅等［9］研究发现，中晚期食管癌患者应用XELOX方案化疗4个周期，基本不加重患者症状，患者生活质量可改善。刘仲阳等［10］研究结果显示，奥沙利铂联合希罗达的疗效明显高于顺铂联合5-FU，且不良反应较小。本研究中同步放化疗组患者的近期疗效和1、2年生存率明显优于单纯放疗组患者，这与 Wong等［5-6］研究得出了类似的结论，说明同步放化疗优于单纯放疗。本研究也发现，放疗同步XELOX方案化疗没有明显增加不良反应，这与Bölke等［8，10］研究结果类似，说明放疗同步 XELOX方案治疗Ⅲ期食管癌安全性较高。

本研究结果表明，三维适形放疗同步XELOX方案化疗，能明显提高Ⅲ期食管癌患者的客观有效率和生存率，且不良反应没有明显增加，值得临床进一步推广此治疗方法。

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［3］Porschen R，Arkenau HT，Kubicka S，et al.Phase Ⅲ study of capecitabine plus oxaliplatin compared with fluorouracil and leucovorin plus oxaliplatin in metastatic colorectal cancer：a final report of the AIO Colorectal Study Group［J］.J Clin Oncol，2007，25（27）：4217-4223.

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［8］Bölke E，Peiper M，Budach W.Capecitabine and oxaliplatin for advanced esophagogastric cancer［J］.N Engl J Med，2008，358（18）：1965.

［9］王新帅，秦玲，韩振坤，等.XELOX方案化疗对中晚期食管癌患者生活质量影响的研究［J］.医学信息，2011，24（8）：4969-4971.

［10］刘仲阳，宋世辉，张鹏.奥沙利铂联合希罗达治疗晚期食管癌［J］.天津医科大学学报，2010，16（2）：258-260.