丙泊酚全凭静脉麻醉与七氟醚吸入麻醉对患者肺功能的影响

彭 科，李文静，姜亚辉，嵇富海

（1.苏州大学附属第一医院麻醉手术科 215006；2.江苏省无锡市第二人民医院麻醉科 214002）

全身麻醉苏醒期，排除阿片类药物和神经肌肉阻滞剂对呼吸系统的影响后，患者仍然会表现出肺功能减退，在不同患者类型、不同麻醉方法、不同手术方式中均有报道［1－3］。丙泊酚全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）与七氟醚吸入麻醉（sevoflurane inhaled anesthesia，SEV）都是临床广泛使用的麻醉方法，关于他们对肺功能影响程度的研究资料较少见，本研究拟比较TIVA与SEV对择期腰椎间盘切除术患者肺功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经过本院伦理学委员会批准，患者均签署知情同意书。择期拟俯卧位全麻下接受腰椎间盘切除术患者50例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄31～55岁，体质量指数20～30 kg／m2，无吸烟史，2周内无上呼吸道感染病史。采用随机数字表法，将患者分为2组，TIVA组和SEV组。实施麻醉的主治医师知晓分组情况，每位患者麻醉前和苏醒后的肺功能指标都由另一位经过训练的麻醉医师测定，且对分组情况不知晓。排除标准：无法配合完成肺功能检查，麻醉过程中出现严重不良反应。

1.2 方法 患者禁食6h以上，不使用术前用药。入室后，开放上肢静脉通路，输注钠钾镁钙葡萄糖注射液（乐加，H20051995，恒瑞医药）。监测项目包括：心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）、无创血压（NBP，间隔时间3min）、呼气末二氧化碳（PetCO2）、呼气末麻醉气体浓度、4个成串刺激（TOF）、脑电双频指数（BIS）。麻醉诱导：面罩给氧去氮，芬太尼5μg／kg，丙泊酚1.5mg／kg，意识消失后，维库溴铵0.1mg／kg，辅助呼吸2min，直接喉镜下经口气管插管，导管内径女性7.0 mm，男性7.5mm，套囊压力控制在20mm Hg。连接Fabius麻醉机（Dräger公司，德国），听诊确认双肺呼吸音清晰且对称。调整呼吸机参数，使得PetCO2控制在35mm Hg。麻醉维持：TIVA组丙泊酚持续泵注，SEV组七氟醚持续吸入，麻醉深度根据BIS值来调整（维持BIS值45～55）。整个麻醉过程中如发生低血压（收缩压小于90mm Hg或平均动脉压小于60mm Hg），则静脉注射苯肾上腺素50μg；如发生心动过缓（HR＜50次／分钟），则静脉注射阿托品0.5mg。将患者翻身至俯卧位，再次听诊确认双肺呼吸音清晰且对称。手术开始，根据需要追加维库溴铵和芬太尼。手术结束前15min，给予50mg氟比洛芬酯作为术后镇痛。手术结束时停止给予丙泊酚或七氟醚，翻身至仰卧位转入麻醉后恢复室（PACU）。使用TOF判断神经肌肉功能，判断有残余肌松则静脉给予新斯的明1mg和阿托品0.5mg。自主呼吸恢复后，患者能睁眼、抬头、欲自行拔管时，完全吸净分泌物后拔除气管导管。记录麻醉及苏醒过程中有无以下不良事件发生：烦躁、恶心呕吐、低氧（SpO2＜90%）、严重低血压（收缩压＜80mm Hg）、严重心动过缓（HR＜40次／分钟）、喉痉挛、支气管痉挛。

1.3 肺功能测定 进入手术室，麻醉诱导前向患者演示肺功能仪的测定方法（Pony FX便携式肺功能仪，Cosmed公司，意大利）。患者能配合后，测定麻醉前肺功能指标，包括：用力肺活量（FVC），第1秒用力呼气量（FEV1），用力呼气峰值流速（PEF），用力呼气中期流速（FEF25%～75%）。每位患者测定3次，取3次测量中最大值［4］。将FVC实测值低于预计值80%且FEV1实测值低于预计值70%定义为肺功能异常［5］。手术结束后，患者转入PACU。若患者主诉疼痛，则给予盐酸曲马多100mg静脉推注，如有必要15min后可重复使用。使用VAS评分评估疼痛，VAS＜3分为镇痛合适。当患者完全清醒、能合作、抬头大于5s、VAS小于3分时，再次测定肺功能。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，组间和组内比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般情况 按照研究设计，入选TIVA组和SEV组患者各25例。由于无法配合完成肺功能检查，排除了3例患者，其中TIVA组2例，SEV组1例。其余所有患者均完成了检查。最终列入统计分析的患者为：TIVA组23例，SEV组24例。两组患者一般情况各指标的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者的肺功能 两组患者术前肺功能指标都在正常范围。组内比较：和麻醉前相比，两组患者FVC、FEV1、PEF、FEF25%～75%指标在麻醉苏醒后都下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：与SEV组相比，TIVA组中FVC下降更为显着，差异有统计学意义（P＜0.05）。而FEV1／FVC比率，组内和组间比较均未见明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者肺功能指标的比较（±s）

表2 两组患者肺功能指标的比较（±s）

a：P＜0.05，与组内比较；b：P＜0.05，组间比较。

TIVA 组（n＝23）SEV组（n＝24）组别麻醉前 苏醒后FVC（L） 3.8±0.7 3.5±0.6ab 3.9±0.7 3.7±0.7麻醉前 苏醒后a FEV1（L） 3.0±0.6 2.8±0.5a 3.1±0.7 2.8±0.6a FEV1／FVC（%） 80.3±4.2 78.8±3.6 80.5±5.1 77.6±4.4 PEF（L／s） 6.2±1.3 5.5±1.1a 6.1±1.2 5.4±0.9a FEF25%～75%（L／s） 2.9±0.7 2.7±0.5a 3.0±0.7 2.7±0.6a

2.3 不良事件 2例女性患者麻醉苏醒期有轻度恶心（TIVA组和SEV组各1例），后自行好转。未见烦躁、呕吐、低氧、严重低血压、严重心动过缓、喉痉挛、支气管痉挛等不良事件发生。

3 讨 论

腰椎间盘切除手术，目的在于切除突出的髓核及游离的纤维环组织，以解除对神经根的压迫，以往该类手术多在局部麻醉或硬膜外阻滞下完成，现多在全身麻醉下进行，全麻可提供良好的手术条件，患者满意度也较高。

麻醉手术后肺功能的改变受外科手术类型、部位影响，开腹手术后肺功能降低比体表手术严重［3］，为了避免手术类型对肺功能的影响，设计研究对象为全麻下接受腰椎间盘切除术的患者。入组患者未用术前用药，因术前用药可通过发挥镇静效应而降低呼吸肌张力［2，6］。术后疼痛可显着降低肺功能指标，因此当患者VAS评分小于3分时再次测定肺功能。

FVC、FEV1是气道阻塞性、限制性通气功能障碍的评分指标，结合FEV1／FVC、PEF、FEF25%～75%等指标，是评价肺功能临床研究中常用的方法。限制性通气功能障碍通常不伴有气道梗阻，FVC和FEV1减少，但FEV1／FVC比率保持正常。本研究中，两种麻醉方法都造成患者苏醒后FVC、FEV1、PEF、FEF25%～75%的下降，而两组患者FEV1／FVC比率在研究过程中无明显变化，提示肺功能的改变是限制性的。这种限制性改变来源于全麻诱导之后的肺不张，肺不张的程度也影响了FVC和FEV1降低的程度［7－9］。有研究发现，全麻后的肺不张以及FVC下降与麻醉后呼吸肌张力的削弱有关，尤其是膈肌的张力［10］。另一方面，吸入麻醉药如氟烷、异氟醚、七氟醚能阻止Ca2＋进入肌浆内质网，具有舒张支气管的效应［11］。有报道七氟醚吸入麻醉患者苏醒时相比丙泊酚TIVA患者有较高的咳嗽发生率［12］，有效的咳嗽有助于减少肺不张的发生。以上几点可能就是本研究中SEV组患者FVC降低程度相对较轻的原因。

TIVA与SEV麻醉都是临床广泛使用的麻醉方法，TIVA的优势在于易于控制，苏醒迅速；而吸入麻醉具有低术中知晓风险和舒张支气管的效应。TIVA和吸入麻醉之间的选择，主要取决于临床需要。本项研究对象为正常肺功能的患者，在此基础上，不同麻醉方式对于肺功能受损患者的临床效应有待于进一步研究。

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