丁红岩，高金瑜，孙广琴

（南京医科大学附属淮安市第一人民医院妇产科，江苏淮安223300）

子宫切除术是妇科常实施的手术，传统的子宫切除手术入路有经腹和经阴道两种［1］，随着微创手术在妇科领域的深入开展，腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectorny，LAVH），因其创伤小、患者恢复快的特点［2］，在临床上广泛运用。无论是腹腔镜手术还是开腹手术，对人体均有一定的创伤。本文观察了48例行结扎速血管闭合系统（Ligasure）LAVH患者和50例开腹全子宫切除术（transabdominal hysterectomy，TAH）患者的 C反应蛋白（C-response protein，CRP）、内皮素（endothelin，ET）和全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年5月至2011年2月在本院因子宫良性病变行子宫全切除术患者98例，年龄36～54岁。均具备全子宫切除的手术指证，选择病例标准：（1）可择期手术；（2）一般情况良好，所有患者均无肝脏疾病、心血管疾病、血液病史、糖尿病、结缔组织病及感染等，未接受口服药和激素替代治疗；（3）子宫体积小于孕12周大小；（4）盆腔无粘连；（5）无重大下腹部手术史；（6）患者体型适中。随机分为腹腔镜组和开腹组，腹腔镜组48例，其中子宫肌瘤27例，功能失调性子宫出血4例，子宫腺肌症8例，宫颈重度不典型增生4例，子宫内膜重度不典型增生5例，平均年龄（45.5±7.2）岁；开腹组50例，其中子宫肌瘤29例，功能失调性子宫出血1例，子宫腺肌症8例，宫颈重度不典型增生5例，子宫内膜重度不典型增生7例，平均年龄（36.2±7.4）岁。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组均采用同一麻醉药物处方，全身麻醉。腹腔镜组使用Ligasure行LAVH，麻醉成功后取头低足高位及膀胱截石位，脐孔部气腹针穿刺，注入CO2气体形成气腹，气腹压力设置为12～14mm Hg，用10mm套管针穿刺植入腹腔镜，左下腹植入10mm套管针，右下腹置入5mm套管针；使用Ligasure电切卵巢固有韧带、输卵管峡部、子宫圆韧带、宫旁组织及子宫动脉；打开膀胱子宫腹膜返折，放出CO2气体，从阴道处理子宫主韧带、子宫骶韧带，自阴道取出子宫；气腹时间（20±8）min。开腹组行TAH，按常规步骤操作，手术时间（60±25）min。两组患者术中均未输血，未用血管收缩剂，术后均常规抗感染治疗。

1.2.2 实验室检测 术前及术后24h从患者前臂贵要静脉抽取血液，CRP采用BNP全自动分析系统，散射比浊法测定（试剂盒由武汉博士德生物工程有限公司提供）。ET于术前及术后经桡动脉置管采血，采用放射免疫法测定（试剂盒由北京普尔伟生物科技有限公司提供），结果以pg／mg表示。血常规采用日本生产的Sysmax型号为EX2100血球仪检测。各实验操作步骤均严格按试剂盒说明书进行操作。

1.2.3 炎症反应观察指标 根据美国胸科医师学会和危重病医学会SIRS诊断标准［3］，符合以下2项或2项以上者可诊断为SIRS：（1）体温（T）＞38.0 ℃ 或 T＜36.0 ℃；（2）心率（HR）＞90次／min；（3）呼吸频率（RR）＞20次／分或动脉二氧化碳分压（PaCO2）＜32mm Hg；WBC＞1.2×109／L或未成熟粒细胞（immature granulocyte，IG）＞10%。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.5软件进行统计学分析，计量资料用±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，组间采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术前、后血中ET、CRP水平比较 两组患者术后ET的水平均较术前高，开腹组术后与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；腹腔镜组术前与术后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后CRP水平与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组患者术后ET、CRP水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术前、后血中ET、CRP水平比较（±s）

表1 两组患者手术前、后血中ET、CRP水平比较（±s）

△：P＜0.05，与同组术前比较；＊：P＜0.05，与开腹组比较。

组别 n CRP（mg／L）术前 术后ET（pg／mL）术前 术后腹腔镜组 48 2.16±1.21 6.43±2.51△＊ 35.45±7.37 39.58±6.49＊开腹组 50 2.28±1.23 13.17±5.06△ 33.56±7.45 57.87±8.33△

2.2 两组患者术后炎症反应情况比较 开腹组SIRS发生率为78.00%（39／50），明显高于腹腔镜组41.67%（20／48），且持续时间较长，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者抗生素使用情况比较 两组患者抗生素使用情况相似。两组患者年龄、体质量、体质量指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉时间和手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

近年来本院使用Ligasure行LAVH不但提高了手术的安全性，也缩短了手术的时间，减少了患者术后炎症反应。由此可见使用理想工具能使手术取得事半功倍的效果［4］。以前使用单极电凝止血，但电流须经过身体，组织损伤大［5］。可引起严重的临床并发症及组织学的改变［6］，单极电凝存在的电热损伤是腹腔镜手术并发症的重要原因［7］，Ligasure是一种血管闭合系统，智能主机可瞬时调整输出的电流、电压，结合电凝钳间加大的压力，使人体组织内胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性，血管壁熔合形成透明带，产生永久的管腔闭合，可用于安全闭合7mm以内的血管、韧带和组织束。它的特点：直接闭合组织束，无需切开和剥离；持久的、几乎透明的闭合带，可承受3倍于正常人体动脉收缩压；极小的热扩散和负损伤（侧向热传导距离1～2mm）；无焦痂形成，体内无异物存留；速度比缝线快，Ligasure在切割组织时无大量烟雾产生，使手术视野清晰［8］。

CRP是一种五聚体球蛋白，在生理状态时水平很低，在感染、组织损伤、手术创伤时均可升高，其升高程度与机体受创伤和感染的严重程度呈正相关，因此，多将其作为炎症与组织损伤的非特异性标志物［9］。CRP在创伤急性期升高可能是创伤后炎症介质释放，包括前列腺素、肿瘤坏死因子及各种蛋白酶等有关，刺激单核巨噬细胞系统释放白细胞介素-1（IL-1），诱发肝细胞内DNA将CRP密码向mRNA转录增多，从而导致CRP合成增加。本文结果显示两组患者术后CRP均升高，但开腹组升高更明显，说明开腹手术创伤更大。与先前观察的腹腔镜良性附件肿瘤切除后患者炎症反应较开腹组小相符合［10］，再次证实了腹腔镜手术损伤小于开腹手术。

ET是血浆中维持动脉收缩及舒张的强有力的内源性因子。ET与平滑肌上的受体结合，介导钙离子内流，发挥收缩血管作用；能加强儿茶酚胺等其他缩血管物质的升压效应，手术能引起ET升高，是评价术中应激强度的重要指标［11］。在组织损伤、缺血、缺氧等刺激下可促进肾内ET及其受体基因表达，合成释放增多［12］。本文结果提示：开腹手术术后应激反应强烈，这可能与开腹手术切口大，术中机械刺激及腹腔脏器长时间暴露等因素有关。而腹腔镜手术术后应激反应小，因此，ET也较低。

SIRS是机体对各种创伤产生的一种非特异性全身性炎症反应，手术创伤导致机体释放炎性介质和细胞因子，并作用于靶细胞、靶器官，发生SIRS，严重者甚至可以导致多器官功能障碍。SIRS评分能够反映疾病的严重程度［13］，术后SIRS的发生、发展与手术创伤的程度密切相关。本文开腹组患者术后SIRS发生率为78.00%，腹腔镜组为41.67%，两组比较差异有统计学意义。提示腹腔镜组手术损伤小。

总之，Ligasure行LAVH可使手术时间缩短，又可探查腹盆腔情况，排除恶性病变，利于松解盆腔粘连、术后排除盆腔出血、清洗盆腔及减少术后发热。对患者的机体损伤小，能减少全身炎症反应。术后恢复快。是一种安全可行值得推广的手术方式。

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