杨晓鲲，苏 杰，徐贵森△

（1.中国人民解放军成都军区总医院急诊科，成都610083；2.四川省成都市第一人民医院急诊科 610041）

成都军区总医院和成都市第一人民医院地处城市郊区，附近有较多手工、半自动化加工厂，有大量的外伤患者，其中部分为软组织内异物存留，绝大部分患者体内异物定位不甚清楚，处理起来较为繁琐，经常耗费临床医生大量的时间和精力。结合近年来B型超声仪（B超）在临床应用广泛的基础上，成都军区总医院和成都市第一人民医院急诊科共同将高频B超作为此类异物存留患者的诊断和定位工具，取得非常明显的治疗效果，现将两院急诊科2006年6月至2011年12月收治的105例肢体软组织内异物存留患者的治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 成都军区总医院和成都市第一人民医院急诊科2006年6月至2011年12月共收治105例肢体浅表软组织异物存留患者，其中，男74例，女31例，年龄6～65岁，平均36.5岁。涉及的部位中，头面部15例，胸腹部22例，上肢41例，下肢27例。异物种类分为金属铁屑、玻璃两类，都为工作时不慎穿破皮肤于体内形成异物。

1.2 患者就诊后处置 由于此类患者经常不在日常工作8h内（经常于深夜、周末节假日）来就诊，且大部分患者存留于体内的异物体积较小且基本位于浅表各软组织间隙而未深入颅内、胸腔、腹腔等，病情相对不稳定且不危及生命，造成此类患者收治入院相对困难，但对于此类患者本人来说，又有着迫切取出异物以扫除心理障碍的愿望。鉴于此，同相关科室协调后，两院急诊科专门成立了由2名医生1名护士组成的医疗小组负责处理浅表异物存留患者，力求解决患者的实际困难并减轻部分住院科室的负担。患者来院就诊后，通过询问病史，了解病情后，在相关部位行X线摄片，明确异物存留，并向患者讲明情况后常规行高频B超检查，探头频率7.5MHz。多切面多方位检查，判定异物残留情况，并报告异物的位置、数量、大小及性质等情况。再次向患者及家属交待病情，告知极有可能不能顺利取出异物情况的发生及相关术后并发症，取得同意后，签署手术同意书。

1.3 治疗 105例患者中有21例患者由于局部创面伤情较为复杂（或为污染创面、或为异物经B超探查不能明示）改为伤后3～5d后行异物取出术外，其余患者全部于急诊第一时间内进行手术。经过积极术前准备后，除25例胸腹部异物存留患者中有8例患者行硬膜外麻醉后，其余所有患者均于局麻下进行操作，所用麻醉药品均为2%盐酸利多卡因同生理盐水按照不超过1∶4比例进行配比。术中在B超引导下，适当地延长外伤所形成的创口，注意跨关节处尽量采用与关节矢状面平行的切口或跨关节的“S”切口，全部采用较为精细的眼科手术器械，进入皮下后，可利用部分异物进入体内后所形成的“隧道”，直接到达异物所在区域。无隧道形成的异物，可利用B超进行术中实时定位，以明确异物所在地，直至异物被发现及取出。术后尽量一期封闭创口，创伤较深者可行引流，部分伴有皮肤软组织缺损的创面或有重要组织外露的创面可采用局部转移皮瓣进行修复以达到一期修复及美观的效果。术后常规再次行相关部位X线摄片，并向患者阅片告知异物已被完全取出，并行抗感染治疗，加强换药，直至创面愈合。

2 结 果

本组105例患者中92例于急诊第一时间内在B超引导下进行异物取出术，另外13例采取“二期手术”，取出的异物中，最小0.3cm×0.3cm×0.3cm，最大1.0cm ×3.0cm×9.5 cm。术前超声提示的大小、数量、范围等与手术后情况基本符合。除1例患者由于工厂作业时由于数个直径小于0.1mm的铁砂射入胸部未能全部取出外，已向患者解释清楚病情，其余所有患者全部取出异物，同时创面全部一期愈合，患者及家属感觉满意。

3 讨 论

浅表软组织异物存留是急诊科常见的一种外伤性疾病，其致病因素明确，病程较短，一般来说危害性不大。但由于此类异物若长期存留可能会对患者的心理带来较大的负担，以往对于此类患者的处置大多数医院都是前期为患者行相关部位的X线摄片明确诊断后，收入骨科或软组织外伤科另外安排时间在透视下进行异物取出术，这种做法不仅患者等待的时间较长，而且由于X线透视行异物取出术对患者和医生的身体损害都比较大，并且单纯X线检查和术中探查，反复牵拉，剥离组织容易引起组织出血、损伤，甚至破坏重要血管、神经和脏器，而且常常造成异物残留［1］。再者，X线对于部分异物的敏感性较差，又将CT及核磁共振扫描的方法引入对患者异物的定性定位，但由于价格昂贵且很多基层医院不具备这样的条件，致使广泛开展这样的工作面临很多问题。另外，对于大多数住院科室来说，“取异物”这样的小手术他们并不愿意经常实施，导致患者的处理过程会出现一些主观上的拖沓，容易发生医疗纠纷。

根据实际情况，急诊科采用高频B超检查，不受异物物理性质的限制，可以弥补X线及CT等其他影像学检查方式在某些异物存留（如非金属异物特异性较弱）诊断方面的局限性，特别两院急诊科使用的Aloka a-10B超仪拥有7.5MHz超高频探头，较一般的普通B超更好［2］，可以分辨出不小于0.2mm的微小异物，其诊断准确性极高，加之操作简便，对浅表软组织异物的显像与诊断方面有独特的优势。汤勇等［3］特别发现超声定位对针状及颗粒状异物的取出有着明显的优势，在手术时间、切口长度、术中出血量及取出成功率方面均远远高于单纯用X线定位并行手术者。尽管具体检查过程中可能会出现组织穿透力相对较低等弱点，但可通过多切面多方位检查以及超声科医生的细心负责加以克服［4］。检查中软组织异物在超声声像图上表现为强回声，后方伴声影、淡声影或“彗星尾”征，随着异物形状不同可有不同的表现，如呈点状、片状或条状等［5］。另外，不同性质的异物其声像图特征有一定的交叉性，而且很多没有明确的特异性，如：玻璃物、木质物、塑料物等超声声像图共同表现为稍增强的回声但后方不伴声影，与周围组织境界清。少见的碎石等异物可显示出强回声后方伴声影［6］。

另外，作者认为正确诊断与准确定位是治疗肢体软组织内异物成功的关键，高频B超又较以往应用的普通B超效果要优良许多。由于异物结构致密，而软组织回声相对较疏松，从而使得异物与软组织在高频超声声场中形成了明显的对比反射，由此可以判定异物的位置和数量，而且超声图像能直接显示浅表组织的结构层次、各结构的排列走行，因此，可以了解异物与周围组织的结构关系，尤其是重要血管和神经，使得手术更加安全有效。再者，金属异物会随肌肉收缩而游走，这种现象在术前、术中都会发生，超声可在术中跟踪定位，对手术有极大的指导价值［7］。另外，作者对于早期不能明确定位的异物存留患者，3～5d后待其局部情况稳定、干扰减少后再进行重新定位取出异物。如部分玻璃异物存留的患者早期超声影像可能同空气介质不易区分，这样可以减少匆忙手术的盲目性，减少失败。

［1］宋文奇，陈宇杰，罗从风，等.四肢内固定取出术并发症和意外分析及防治要点［J］.中国骨与关节损伤杂志，2008，23（8）：649-651.

［2］Soudack M，Nachtigal A，Gaitini D.Clinically unsuspected foreign bodies.the importance of sonography［J］.J Ultrasound Med，2003，22（12）：1381-1385.

［3］汤勇，李强，王刚，等.彩超定位在四肢金属异物取出中的临床应用研究［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27（2）：177-178.

［4］袁光华.B超动态频率扫描技术［J］.中国超声医学杂志，1989，5（3）：170-172.

［5］张文云，李莉，李志.软组织异物的超声诊断价值［J］.中华超声影像学杂志，2002，11（9）：573-574.

［6］宋宁亚，刘列，张永刚，等.B型超声定位治疗四肢软组织内非金属异物［J］.实用骨科杂志，2009，15（3）：223-224.

［7］周翔，张青萍.表浅组织器官超声诊断的若干进展［J］.中国超声医学杂志，2000，16（4）：310-312.