王 欣，刘 林，陈建斌，王建渝，肖 青
（重庆医科大学附属第一医院血液科 400016）
急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL）是急性髓系白血病的一个特殊亚型，其发病的分子基础是因特异性染色体t（15；17）易位形成的PML－RARa融合基因。因15号染色体上PML基因的断裂点不同，从而产生3种PML－RARa融合基因异构体，据此分为3个亚型，分别是BCR1型，BCR3型及BCR2型［1］。初诊APL的一线治疗方案主要是以全反式维甲酸（all－trans－retinoic acid，ATRA）联合蒽环类抗生素为主，并取得了不错的疗效［2］，但BCR3型的患者往往复发率更高、生存期更短［3］。而本研究近年来在一线方案加入亚砷酸（ATO）治疗初诊APL患者，取得较前更好疗效，特别是在BCR3型患者，现报道如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料 2009年1月至2012年6月于本院收治的42例初发PML－RARa融合基因阳性的APL患者，其中，男23例，女19例；年龄13～66岁，中位年龄38岁。诊断标准参照《血液学诊断及疗效标准》［4］，所有患者均根据临床表现、骨髓细胞形态学检查、流式细胞学检查、染色体核型分析及PMLRARa融合基因检测（MICM）明确诊断。按初诊时患者外周血白细胞计数分为两组：WBC≥10.0×109／L的患者为高危组（10例），WBC＜10.0×109／L的为中低危组（32例）。按不同PML－RARα融合基因亚型分为3组：BCR1型，BCR2型，BCR3型。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法
1.2.1.1 诱导治疗ATRA联合ATO，ATRA：25 mg·m－2·d－1，28～40d；ATO：10mg／d，28～35d。可根据治疗过程中白细胞数量变化适量加用柔红霉素（DNR）、羟基脲等细胞毒药物。
1.2.1.2 缓解后巩固治疗 序贯行3疗程化疗，分别为DA，MA，TA方案：（1）DA方案：DNR 40～45mg·m－2·d－1，1～3d，阿糖胞苷（Ara－C）100～200mg·m－2·d－1，1～7d；（2）MA方案：米托蒽醌（MTZ）6～10mg·m－2·d－1，1～3d，Ara－C 100～200mg·m－2·d－1，1～7d；（3）TA方案：吡柔比星（THP）10～15mg·m－2，1～3d，Ara－C 100～200mg·m－2·d－1，1～7d。如为高危患者，可将DA或 MA方案中的Ara－C换为2g·m－2·d－1，1～3d。
1.2.1.3 中枢神经白血病（CNSL）的防治 腰穿及鞘内注射至少4次。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX）10mg，Ara－C 50 mg，地塞米松（DXM）5mg。
1.2.1.4 缓解后维持治疗 序贯应用ATO、ATRA、6－巯基嘌呤（6－MP）＋甲氨喋呤（MTX）3种方案，每方案1个月，3个月为1周期，共5周期。（1）ATO 10mg·d－1，21～28d。（2）ATRA 25～45mg·m－2·d－1，1～28d。（3）6－MP＋MTX：6－MP 100mg，1～7d，15～21d；MTX 20mg，d9、12、23、26。
1.2.2 PML－RARα融合基因的检测 治疗前送骨髓检查PML－RARα融合基因并确定亚型，缓解后巩固、维持治疗及结束治疗后随访期间每3个月做一次融合基因亚型的定量检测。完全缓解期间PML－RARα融合基因由阴性转为阳性时，考虑为分子学复发。PML－RARα融合基因（BCR1、BCR2、BCR3）的检测方法采用欧洲抗癌协会推荐的实时荧光定量PCR技术（RQ－PCR）［5］。
1.2.3 疗效评判及随访 早期死亡定义为诱导缓解治疗中未达到缓解（CR）前死亡的患者。血液学完全缓解（HCR），分子学完全缓解（MCR）参照IWG标准［6］。生存时间（OS）定义为从疾病确诊到患者死亡的时间，无病生存时间（DFS）定义为从患者达到血液学CR至第一次复发的时间。随访终点时间为2012年12月31日。
1.3 统计学处理 应用SPSS13.0软件进行数据分析。计量资料用表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间采用χ2检验；采用Kaplan－Meier生存分析，统计移植后患者3年总OS率及3年无病DFS率，组间比较应用Log－rank检验。检验水准α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 患者缓解情况 共4例患者死于诱导缓解期，早期病死率为9.5%。3例死于颅内出血（均为高危组，BCR3型），1例死于败血症合并感染性休克（中低危组，BCR1型）。其余38例完成诱导缓解治疗的患者全部达到HCR，获得CR所需时间为25～52d，CR率为90.5%。其中高危组及中低危组的CR率分别为70.0%vs.96.9%，两组间比较差异有统计学意义（P＝0.04），见表1。BCR1型及BCR3型CR率分别为95.6%vs.78.6%（因BCR2型例数太少，未纳入统计分析），两组间比较差异无统计学意义（P＝0.14），见表2。在巩固治疗期间，1例（中低危组，BCR1型）达CR后出院拒绝继续治疗，1例（中低危组，BCR2型）在巩固化疗期间，于粒细胞缺乏期并发肺部真菌感染放弃治疗自动出院，完成巩固治疗的36例患者复查PML－RARα融合基因均为阴性，全部达到MCR。
表1 初诊高白细胞与近期预后的关系［n（%）］
2.2 不同危险组及PML－RARα融合基因亚型与中远期预后关系 完成巩固治疗的36例患者中位随访时间为28个月（7～48个月），仅有3例患者复发（3／36，8%）。不同危险组的复发率、3年OS率及DFS率见表3；不同PML－RARα融合基因亚型组的复发率、3年OS率及DFS率见表4，两组间各指标比较差异均无统计学意义。不同危险组及PML－RARα融合基因亚型组的OS曲线和DFS曲线见图1～4。复发的3例患者再次按原方案诱导治疗，均再次达到CR，至随访结束仍保持CR2。CR1持续时间为15～20个月。
表2 PML－RARα融合基因亚型与近期预后的关系［n（%）］
表3 初诊高白细胞与中远期预后的关系
图1 不同危险组的OS曲线
图2 不同危险组的DFS曲线
表4 PML－RARα融合基因亚型与中远期预后的关系
图3 不同PML－RARα融合基因亚型组的OS曲线
图4 不同PML－RARα融合基因亚型组的DFS曲线
3 讨 论
本研究总的CR率为90.5%，与国内外报道相近。中低危组CR率显着高于高危组（96.9%vs.70.0%，P＝0.04）；BCR1型CR率也高于BCR3型（95.6%vs.78.6%，P＝0.14），但差异无统计学意义。分析原因发现全部42例患者除早期死亡的4例，其余38例全部达到CR，故CR率的差异主要归因于早期病死率的差异。且完成巩固治疗的36例患者到随访结束时均还存活，说明APL患者主要风险还是在达到CR前的诱导CR治疗阶段。
中低危组的复发率、3年OS率及DFS率均明显优于高危组；而PML－RARa融合基因不同亚型组间上述各项指标差异无统计学意义。既往以ATRA联合常规化疗为主要治疗方案的国内外研究显示BCR3型患者的疗效往往不如BCR1型［3］，分析原因可能是BCR3亚型与FLT3突变存在高度关联性，而FLT3突变往往与初诊高白细胞状态并存，是APL重要的不良预后标志之一［7－8］。另有研究显示在白血病细胞的体外实验中，在缺乏GM－CSF的环境中，BCR3型细胞有抗凋亡特性，而BCR1型可促进细胞死亡；并且ATRA的抑制细胞生长作用对BCR1型细胞比BCR3型更强［9］，故提示BCR3型APL患者对ATRA具有更强的耐药性。既往ATO一般作为二线用药用于复发、难治的APL患者，近来越来越多的单位把ATO加入到一线治疗用药中［10－12］，本研究收集病例均为初诊患者，在诱导缓解治疗及后期序贯维持治疗中均采用了ATRA联合ATO的方案，所得结果显示BCR3型患者的OS率及DFS率明显优于既往不含ATO的研究［3］，另有国内单位也取得了与本研究相似的疗效［13］。故可得出结论ATRA联合ATO作为一线用药治疗初诊APL取得了非常好的疗效，并且对于BCR3亚型患者的中长期疗效优于既往一线用药不含ATO的研究。BCR3型OS率低于DFS率，原因为OS率计算包括早期死亡例数，而DFS率计算是从达到CR的例数开始。BCR3型患者早期病死率较高（21.4%），而达CR后本研究中复发率仅为9.1%，在今后的工作中还要寻找更好的方法防止该类患者的早期死亡，如积极防治弥散性血管内凝血，减少颅内出血的发生率，从而进一步提高BCR3型患者的总生存率。
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