王建柏，高劲谋，都定元，胡 平
（重庆市急救医疗中心创伤科 400014）
连枷胸是一种多见的胸部钝性伤，常合并肺实质损伤，易引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及呼吸衰竭，若治疗不当或不及时可导致死亡［1］。连枷胸诊断无困难，主要在治疗［2］。本文收集本院2005年1月至2011年6月收治的81例创伤性连枷胸病例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男60例，女21例。年龄24～82岁，平均48.6岁。伤后30min至48h入院。致伤原因：交通伤45例，坠落或跌倒伤25例，撞砸伤5例，挤压掩埋2例，其他伤4例；肋骨骨折数3～16根，平均5.6根／例。前壁型17例，侧壁型37例，前侧型均有11例。单侧56例，双侧25例，单侧3～5根肋骨骨折37例，大于5根44例，胸骨骨折8例，锁骨骨折19例，合并肺挫伤78例（96.3%），右主支气管断裂1例，中、大量血和（或）气胸47例，心脏伤22例，纵隔气／血肿11例，肝伤17例，脾伤14例，颅脑伤15例，脊柱骨盆及四肢骨折29例；合并休克7例；损伤严重度评分（ISS）9～66分，平均28.6分。
1.2 方法 首先保持呼吸道通畅，急诊室气管插管5例，积极抢救休克，常规给氧。静脉止痛法57例，肋骨断端及肋间神经封闭止痛17例，硬膜外镇痛2例，肋骨内固定时将硬膜外穿刺管置于肋骨旁，外接局部麻醉药止痛2例。双途径（静脉及雾化）使用盐酸氨溴索30～200mg／d，鼓励和协助排痰。胸带和棉垫加压包扎胸壁固定5例；肋骨巾钳悬吊牵引13例（双侧3例）；肋骨内固定61例，使用Judet架（肋骨环抱记忆合金）2～8枚，平均3.4枚／侧；胸骨及锁骨钢板螺丝钉固定27例。休克纠正后，限水钠输入同时控制输液速度（含钠液小于500 mL／d；输液速度小于40滴／分），给予激素、利尿剂（呋塞米60 mg／d），血浆，清蛋白及改善微循环药物；呼吸机治疗18例，ICU停留时间12h至8d，平均3.4d。胸腔闭式引流47例；纵隔减压5例；剖胸肺修补9例；肺楔形切除3例；左下肺叶切除1例；肋间动脉结扎止血9例；凝固性血胸清除1例；剖腹脾切除7例，肝修补或部分切除8例，胃肠修补或吻合3例；脊柱骨折整复内固定6例，骨盆内固定12例，四肢骨内固定11例；开颅血肿清除3例。气管切开28例，纤维支气管镜检查治疗35例，1～9次／例，平均3.7次／例。
1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料用±s表示，采用配对样本t检验，检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
治愈78例（96.3%），死亡3例（3.7%），分别因不可逆性失血性休克，肺部感染和急性脑疝死亡。并发肺不张15例（18.5%）；肺部感染5例，ARDS 6例。平均住院22.5d，随访6～24个月，残留限制性呼吸功能障碍2例。41例记录胸壁固定前后呼吸频率和血气分析比较见表1。5例转入患者改用胸壁固定方法后呼吸频率及血气分析结果比较见表2。
表1 41例患者胸壁固定前后呼吸频率和血气分析比较（±s）
表1 41例患者胸壁固定前后呼吸频率和血气分析比较（±s）
胸壁固定 呼吸频率（次／分）氧分压（mm Hg）氧饱和度（%）氧合指数（mm Hg）.66固定后6h 22.39±2.52 92.22±6.60 92.85±4.27 326.17±35.38 t 8.212 -10.717 -7.511 -11.098 P固定前 27.44±4.97 79.85±9.36 84.90±8.30 274.73±39 0.000 0.000 0.000 0.000
表2 5例转入患者改用胸壁固定方法后呼吸频率和血气分析比较（±s）
表2 5例转入患者改用胸壁固定方法后呼吸频率和血气分析比较（±s）
胸壁固定方法 呼吸频率（次／分）氧饱和度（%）氧分压（mmHg）37.28±2.89 78.20±7.92 68.00±5.61悬吊牵引／内固定 23.36±3.52 94.80±3.70 86.60±3.21 t 10.864 -6.161 -8.710 P胸带固定／棉垫包扎0.000 0.004 0.001
3 讨 论
疼痛是患者最突出主诉。疼痛不仅能引起呼吸功能障碍，也是引起肺部并发症如肺部感染、肺不张、甚至ARDS的重要因素［3］。有效镇痛是首要治疗措施。目前公认硬膜外麻醉法能提供最佳可控持续的镇痛效果［4］，但由于操作需搬动体位及麻醉风险等因素，较难普及。作者采用静脉镇痛57例，临床观察止痛效果确切，老年患者慎用。
胸壁反常运动是呼吸困难和低氧血症的重要诱因［5］。多主张手术固定，手术固定不仅降低病死率，而且可加速康复，缩短ICU停留时间，减少并发症，美容效果良好［6-10］。李向东等［11］对比研究表明手术内固定明显优于外固定和保守治疗。如表1所示，患者胸壁固定后呼吸状况明显改善。内固定材料作者使用肋骨环抱记忆合金，其操作简单，固定可靠。间断固定即可，广泛剥离可降低胸壁顺应性，与手术目的相悖。前侧型连枷胸对呼吸循环影响大而多需固定。本组1例前后肋均有断裂，后肋明显，只做后肋固定低氧血症无改善，行悬吊牵引而愈。对于严重多发伤患者可将外固定和内固定结合使用，血流动力学不稳定时做可承受的肋骨悬吊牵引，待生命体征稳定后，再做肋骨内固定，这也是损伤控制外科原则在胸外科的运用［2］。不主张限制胸壁运动的肋骨外固定方法作为院内救治措施。表2所示5例因低氧血症转入患者，拆除加压棉垫或弹力胸带改行肋骨牵引或内固定后呼吸状况明显改善。
连枷胸常合并肺挫伤。本组肺挫伤发生78例（96.3%）。作者将肺挫伤分两个阶段［12］：早期（伤后3～5d）即单纯肺挫伤期；后期（伤后1周后）即继发感染期。早期及时正确处理能防止后期发生。休克纠正后，未禁食患者应严格限液限钠。给予激素、清蛋白或血浆制剂、利尿剂、抗菌药物等。若发展为后期，呼吸道分泌物培养，选择合理抗菌药物尤为重要。本组1例81岁患者因肺部感染死亡。严重肺挫伤经以上治疗不能纠正的低氧血症或ARDS，及时呼吸机支持治疗，已达共识，本组使用呼吸机18例。
肺挫伤后呼吸道分泌物多或血块阻塞，气管或支气管损伤等因素，患者惧痛咳嗽无力，易并发肺不张。气管切开能消灭死腔，便于湿化和充分吸痰，能有效的保持呼吸道通畅，有利于纤维支气管镜检查和吸痰，本组气管切开28例，全部治愈。早期气管切开可减少肺不张的发生和及时处理肺不张。
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