卵泡中晚期添加HMG对体外受精－胚胎移植结局的影响

范 静，姜 宏，王雪梅，宋小敏，张莹莹

（安徽医科大学解放军临床学院生殖中心，合肥230031）

获取足够数量高质量的卵母细胞和胚胎是改善体外受精－胚胎移植（in vitro fertilization－embryo transfer，IVF－ET）妊娠结局的关键因素。通过促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH－a）对垂体降调节后给予重组人促卵泡激素（r－FSH）进行超促排卵的标准长方案为多数生殖中心所采用，并取得了较好的临床效果。但在临床实践中发现，垂体降调节后部分患者卵泡中期血清黄体生成素（luteinzing hormone，LH）水平较低［1］，而两细胞两种促性腺激素理论认为，卵泡发育的中晚期需要血清LH的协同作用，低水平的血清LH是否影响卵泡发育以及IVF－ET结局尚存在争议。本文回顾性分析406例IVF－ET患者临床资料，探讨在控制性促排卵（controlled ovarian stimulation，COS）过程中卵泡中晚期添加外源性人绝经期促性腺激素（HMG）与IVF－ET结局的关系，以期改善促排卵方案，提高临床妊娠率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年1月至2012年7月在解放军105医院生殖中心接受IVF－ET治疗的406例不育患者的临床资料。纳入标准：年龄小于或等于38岁，采用黄体期长方案进行垂体降调节，月经周期规律；不孕原因主要为输卵管因素、轻度子宫内膜异位症、男性因素、不明原因不孕等。排除多囊卵巢综合征，卵巢低反应（获卵数小于或等于4个，基础r－FSH≥10U／L），高泌乳素血症等内分泌疾病，反复种植失败（3次胚胎移植未孕）、未予处理的输卵管积液、子宫腺肌症及重度子宫内膜异位症患者。根据COS过程中是否添加HMG分为：A组（r－FSH＋HMG促超排），共257个周期；B组（单用r－FSH促超排），共149个周期，两组间患者年龄、不孕年限、达菲林用量、垂体降调时间、体质量指数（BMI）及受精方式差异均无统计学意义（P＞0.05）。根据添加HMG当日LH水平将A组再分为：A1组，LH＜1U／L，99个周期；A2组，1U／L≤LH≤2U／L，96个周期；A3组，LH＞2U／L，62个周期，3组间患者年龄、不孕年限、达菲林用量、垂体降调时间、BMI及受精方式差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 卵泡中晚期添加HMG对IVF－ET临床结局的影响s）

表1 卵泡中晚期添加HMG对IVF－ET临床结局的影响s）

＊：P＜0.05，与B组比较；－：表示此项无数据。

Gn用量（支））］A组 257 11.33±1.81＊ 27.34±7.25＊ 4.63±3.68 1.53±0.79 1.81±1.20 12.63±5.00 2 315（74.75）＊ 2 174（93.91） 126（23.25）118（45.91）＊ 19（16.10）组别周期数（n）Gn时间（d）r－FSH HMG添加HMG日LH（U／L）HCG日LH（U／L）获卵数（n）受精率［n（%）］卵裂率［n（%）］种植率［n（%）］妊娠率［n（%）］流产率［n（%＊B组 149 10.05±1.32 22.70±5.47 － 1.63±0.38 1.83±1.39 13.21±5.58 1 492（63.35） 1 412（94.64） 60（18.07） 55（36.91） 16（29.09）

表2 卵泡中晚期不同LH水平添加HMG对IVF－ET临床结局的影响±s）

表2 卵泡中晚期不同LH水平添加HMG对IVF－ET临床结局的影响±s）

＊：P＜0.05，与 A1组比较；△：P＜0.05，与A3组比较。

Gn用量（支））］A1组 99 11.39±1.59△ 26.32±7.28 5.57±4.49 0.78±0.13 1.70±1.13 12.49±4.83 797（72.99）△ 747（93.73） 41（17.76） 38（38.38） 6（15.79）组别 周期数（n）Gn时间（d）r－FSH HMG添加HMG日LH（U／L）HCG日LH（U／L）获卵数（n）受精率［n（%）］卵裂率［n（%）］种植率［n（%）］妊娠率［n（%）］流产率［n（%A2组 96 11.51±2.15△ 28.17±0.56 4.36±3.17＊ 1.58±0.24＊ 1.95±1.25 12.10±5.08 835（73.76）△ 788（94.37） 55（25.37） 51（53.13）＊ 9（17.64）A3组 62 10.42±1.34＊ 27.69±8.10 3.53±2.44＊ 2.64±0.56＊ 1.76±1.25 13.65±5.04 683（78.24） 639（93.56） 30（22.83） 29（46.77） 4（13.79）

1.2 方法

1.2.1 IVF－ET过程 所有患者均于前一月经周期黄体中期注射长效达菲林（法国IPSEN公司）进行垂体降调节，月经周期第3～5天使用r－FSH （Gonal－F，瑞士）进行超促排卵，阴道B超及生殖激素监测卵泡发育情况，当卵泡最大直径达14 mm，A组添加 HMG 75～150U，B组继续独用r－FSH。当B超显示3个以上卵泡直径大于或等于18mm，当晚经皮下注射重组人绒毛膜促性腺激素（HCG，德国 Merck公司）250μg，34 h后B超引导下经阴道取卵术。常规体外受精或卵胞浆内单精子显微注射（ICSI），观察并记录卵子受精和胚胎发育情况，取卵后第3天选择2～3枚行胚胎移植，常规黄体支持。4周后B超下见孕囊及原始心管搏动诊断为临床妊娠，继续予黄体支持。

1.2.2 血清生殖激素水平测定 当卵泡最大直径达14mm时取静脉血3mL，分离血清，采用化学发光法（北京倍爱康公司，BHP9507）测定血清LH和雌二醇（E2）水平。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以s表示，采用t检验和方差分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 卵泡中晚期添加HMG对IVF－ET的临床结局的影响A组促性腺激素（Gn）时间、Gn用量、受精率及临床妊娠率显着高于B组，但流产率显着低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间添加HMG日LH、HCG日LH水平、获卵数、卵裂率及胚胎种植率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 卵泡中晚期不同LH水平添加HMG对IVF－ET结局的影响 从A1到A3组，HMG日添加LH水平逐渐递增，A2和A3显着高于A1组，而添加HMG的量逐渐减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；A3组的Gn时间显着低于A1和A2组，受精率则显着高于A1和A2组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A2和A3组的妊娠率均高于A1组，其中A2与A1组间差异有统计学意义（P＜0.05）；3组间r－FSH用量、HCG日LH水平、卵裂率、胚胎种植率及流产率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨 论

两细胞两促性腺激素学说认为，血清LH水平对卵泡的正常发育、成熟和黄体期功能至关重要。过高或过低的LH水平均不利于卵泡生长，并可影响卵子受精能力、胚胎的质量和着床能力［2－3］。在COS中使用GnRH－a降调节，常出现患者体内LH水平过低，单纯用r－FSH促排卵，可出现卵泡发育迟缓，卵子质量差，受精率和种植率下降，临床妊娠率降低及流产率升高，有研究发现，添加LH有助于改善卵子和胚胎质量［4－5］。目前，临床上在COS过程中多数采用HMG或r－FSH进行外源性LH补充。有国外学者证实，添加HMG较单纯采用r－FSH促排卵患者，染色体正常的胚胎数显着增加，且与r－FSH比较，应用 HMG促排卵，活产率可提高4%［6－7］。王松等［8］通过对281例在添加HMG或r－hLH患者的临床资料进行回顾性分析，发现添加HMG或r－hLH患者均获得较高的优胚率及临床妊娠率。本研究中，添加HMG虽较单纯使用r－FSH Gn时间和用量增加，但受精率及临床妊娠率显着升高，流产率降低（P＜0.05）。添加HMG日及HCG日LH水平均无显着性差异，提示添加HMG并不会明显升高体内LH水平，对卵母细胞质量产生负面影响。由于1支HMG中含有r－FSH和LH各75U，在卵泡中晚期加入适量HMG可协同r－FSH共同促进卵泡的发育、成熟，因此，对于采用标准长方案治疗的患者，卵泡中晚期添加适量HMG有助于改善妊娠结局。

关于添加HMG日血清LH水平与妊娠结局的关系，目前国内外尚无统一标准。国内有学者认为，Gn第6天血清LH＜1.2U／L，添加 HMG可获得较好的临床结局［9］，也有学者认为长方案卵巢刺激启动日血LH＜1U／L患者早期添加LH对IVF－ET、卵泡浆内单精子显微注射技术结局更有利；而启动日血LH≥1U／L患者，仅在伴有r－FSH慢反应时可以从LH添加中获益［10］。国外一些学者们也存在不同的观点，Kolibianakis等［11］认为在卵巢刺激第8天LH＜0.5U／L持续妊娠率最高，而Revelli等［12］对530例卵巢低反应患者的LH添加时机进行了研究，认为在Gn刺激的第7天补充LH，且r－FSH／LH的比例为2∶1（300U∶150U）时促排效果最佳。本研究结果显示，卵泡中晚期随体内LH水平升高，受精率明显提高，这表明一定水平的LH对中晚期卵泡的生长发育至关重要，补充适量LH可以改善卵母细胞的质量，提高受精率。1 U／L≤LH≤2U／L患者获较高的妊娠率，与LH＜1.0U／L和LH＞2U／L患者差异有统计学意义（P＜0.05），获卵率、卵裂率、种植率及妊娠率差异无统计学意义（P＞0.05）。在LH＜1.0U／L组，由于垂体降调后垂体受到过度抑制，Gn用量和天数增加，但受精率和妊娠率较低，可能与体内LH水平太低，需要更大剂量的LH才能够维持卵泡的正常发育，而HMG的添加剂量不足有关，但过大剂量的HMG可能会导致卵母细胞非整倍体率增加，引起胚胎染色体的异常，增加流产风险［13］。因此，对该类患者增加外源性HMG的剂量能否改善妊娠结局有待进一步研究证实。对于内源性LH水平较高的患者，Humaidan等［14］认为，补充LH并不能改善妊娠率，尤其LH＞1.99U／L时无需补充外源性LH。王伟周等［15］也认为血清LH水平控制在2～4U／L即可提高新鲜周期临床妊娠率，本研究中LH＞2U／L组患者较其他两组，所需Gn的时间短，需补充的HMG剂量小，但临床妊娠率未明显改善，与上述两者观点一致。

综上所述，在采用GnRH－a降调节方案促超排卵过程中，应在卵泡发育中晚期及时添加HMG，可提高妊娠率，降低流产率，尤其是LH在1～2U／L时添加HMG可在一定程度上改善IVF－ET的临床结局。

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