江 燕，黄瑞鑫，王银珊，洪弥琼，张 燕

（广东省揭阳市人民医院麻醉科 522000）

颈丛神经阻滞是甲状腺手术常用的麻醉方法，但因其解剖原因，即使颈丛神经阻滞非常完全，当手术处理甲状腺上极或牵拉气管时均会产生不适感，甚至有较强的牵拉痛，且手术操作直接挤压甲状腺，易引起明显的血流动力学变化［1］。由于患者存在不同程度恐惧焦虑或特殊体位的不适感均可致中枢神经系统或交感神经系统过度紧张，削弱对麻醉和手术耐受力。因此，本研究旨在寻找一种颈丛麻醉的辅助方式，既能降低患者的应激反应，又有适度的镇静镇痛效果，达到舒适医疗的目的。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集2010～2013年本院80例择期行双侧甲状腺手术的女性患者，美国麻醉师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～51岁，体质量45～60 kg，术前无其他严重疾病，无使用镇静、催眠药及糖皮质激素史。根据镇静方法的不同，分为对照组（A组）、氟芬组（B组）、布托啡诺组（C组）、右美托咪定联合芬太尼组（D组），每组20例。4组患者的年龄、体质量、手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1 4组患者一般状况比较（±s）

表1 4组患者一般状况比较（±s）

组别 n 年龄（岁） 体质量（kg） 手术时间（min）A组20 35．4±8．8 50．4±5．5 90．5±8．8 B组 20 34．8±7．4 48．6±7．4 92．8±7．8 C组 20 35．1±8．4 49．6±6．8 89．6±9．6 D组20 33．4±9．8 51．4±4．6 93．0±8．4

1．2 方法

1．2．1 麻醉方法 A组给予生理盐水，B组静脉给予氟芬合剂氟哌利多2．50 mg和芬太尼0．05 mg，C组给予布托啡诺1．00 mg，D组给予右美托咪啶负荷量1．0μg／kg和芬太尼0．05 mg，右美托咪啶维持量0．5μg·kg-1·h-1。10 min后选择患者甲状腺瘤较大的一侧先行颈丛神经阻滞，颈深回抽无血、无脑脊液后注入0．5%的盐酸罗哌卡因注射液4 mL，再颈浅神经6 mL，观察10 min，无特殊，再行另侧神经阻滞。切皮时患者诉疼痛表示神经阻滞失败，将患者排除在观察组外。

1．2．2 观察指标 镇静采用Ramsay改良分级法分级，采用视觉模拟评分法（VAS）评分。记录两组颈丛神经阻滞前10 min（T0）、颈丛操作（T1）、切皮（T2）、分离甲状腺下极（T3）、缝皮（T4）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（Sp O2）、Narcotrend麻醉／脑电意识深度监测指数（NTI）。

1．3 统计学处理 采用SPSS17．0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，同组比较采用配对t检验，组间相同时点比较采用单因素方差分析。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 血流动力学指标比较 A组在T1、T2、T3、T4上的SBP、DBP、HR较T0升高，差异有统计学意义（P＜0．05），以T3最高。B组同时点上较A组虽有降低但两组间比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；C组在T3、T4时点的SBP、DBP、HR也高于T0，同时点上较A、B组有所降低，差异有统计学意义（P＜0．05）；D组T1时SBP、DBP较T0升高差异有统计学意义（P＜0．05），但HR无明显变化，T2、T3、T4时点的HBP、DBP、HR较T1下降，特别是T4较T0有明显降低，差异有统计学意义（P＜0．05）；D组在T3、T4时点上的SBP、HDP、HR较其他3组下降，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表2。

2．2 NTI比较 B组NTI在各时点与A组比较，差异无统计学意义（P＜0．05）；C组在各时点（除T0）与A、B组比较，差异有统计学意义（P＜0．05）；D组在T1、T2时点与A、B组比较，差异有统计学意义（P＜0．05），在T3、T4时点较其他3组镇静效果好，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表3。

表2 4组患者各时点SBP、DBP、HR的比较（±s）

表2 4组患者各时点SBP、DBP、HR的比较（±s）

a：P＜0．05，与同组T 0时点比较；b：P＜0．05，与A、B、C组同时点比较。

组别 n 指标 T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 A组 20 SBP（mm Hg） 125．04±8．05 134．88±6．80 a 139．24±7．40a 154．00±8．50a 142．80±7．40 a 20 DBP（mm Hg） 79．45±6．48 83．68±6．58a 89．25±7．42 a 89．30±7．35 a 91．10±7．30 a 20 HR（次／分） 72．60±6．68 86．05±8．08 a 90．80±7．35 a 97．80±6．70 a 93．65±7．20 a B组 20 SBP（mm Hg） 124．53±7．96 126．35±7．50 136．45±7．34 145．84±6．54 139．54±9．00 20 DBP（mm Hg） 72．69±6．58 74．65±7．98 84．54±7．00 90．88±6．32 89．24±5．70 20 HR（次／分） 73．87±6．70 75．50±6．96 87．65±6．42 94．00±6．88 90．05±7．96 C组 20 SBP（mm Hg） 124．89±7．54 126．23±6．58 125．58±8．45 135．56±6．68 a 132．28±7．45 a 20 DBP（mm Hg） 74．34±6．54 75．25±7．54 76．24±8．21 84．58±6．24a 80．54±5．54a 20 HR（次／分） 73．55±8．04 74．24±7．88 74．54±6．89 85．60±6．96 80．80±4．84a D组 20 SBP（mm Hg） 123．34±8．05 132．17±7．68 a 124．84±7．24 a 123．87±6．68 ab 116．20±7．04 ab 20 DBP（mm Hg） 72．73±6．50 81．15±8．10 a 74．24±6．68a 72．10±7．94ab 68．48±6．68ab 20 HR（次／分） 73．60±6．88 76．00±7．24 75．28±7．18a 71．24±6．70 ab 66．78±6．24 ab

表3 4组患者各时点NTI的比较（±s）

表3 4组患者各时点NTI的比较（±s）

a：P＜0．05，与A组同时点比较；b：P＜0．05，与B组同时点比较；c：P＜0．05，与同组T 0时点比较；d：P＜0．05，与C组同时点比较。

组别 T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 A组 20 95．80±1．58 95．60±1．43 94．55±1．11 97．10±0．96 96．20±1．36 B组 20 95．24±1．38 95．10±2．29 94．50±2．19 96．96±1．66 95．70±2．19 C组 20 94．24±1．18 84．50±2．45 abc 84．70±2．45 abc 88．45±2．94 abc 84．45±2．27 abc D组 20 94．80±2．54 86．30±2．07 abc 84．05±2．45 abc 82．70±1．49 abc 81．70±2．54 abcd

表4 镇静分级及镇痛效果评分（n）

2．3 镇静镇痛效果评分比较 VAS评分结果显示，B组的镇痛效果较A组好，VAS评分降低与A组比较，差异有统计学意义（P＜0．05），但Ramsay评分与A组比较，差异无统计学意义（P＜0．05）；C组Ramsay评分与A、B组比较，差异有统计学意义（P＜0．05），VAS评分降低与A组比较，差异有统计学意义（P＜0．05），但与B组比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；D组较其他3组整体镇静镇痛效果好。见表4。

3 讨 论

未来的医疗服务有向舒适化方向发展的趋势，理想麻醉状态是在安全有效的前提下，能够将对患者生理功能的干扰减到最小，使患者在自然舒适、近似睡眠的情况下接受麻醉及手术。

氟芬合剂是传统的麻醉辅助药，B组在同时点上的SBP、DBP和HR与A组比较有少许下降和减慢，但是仍高于基础值，B组VAS评分降低较A组差异有统计学意义（P＜0．05），但Ramsay评分较A组差异无统计学意义（P＞0．05）。说明氟芬合剂对预防颈丛麻醉的心血管反应具有一定的镇静镇痛效果，但不能有效地消除术中不适，应激反应仍较大。

布托啡诺是一种混合型阿片类受体激动-拮抗剂，通过激动κ阿片受体而产生较强镇痛作用，同时具有一定的镇静作用［2］。本研究C组在T3、T4时点SBP、DBP、HR高于T0，同时点上较A、B组有所降低且差异有统计学意义（P＜0．05），C组Ramsay评分较A、B组差异有统计学意义（P＜0．05），VAS评分降低较A组差异有统计学意义（P＜0．05），但较B组差异无统计学意义（P＞0．05），说明布托啡诺对预防颈丛麻醉的心血管反应具有良好的镇静镇痛效果，优于传统的氟芬合剂。

右美托咪定为高选择性2激动剂，作用于脑和脊髓可提高患者的痛阈，抑制交感活动的效应，能产生一种类似于正常睡眠的“可唤醒”的镇静状态［3］，与阿片类药物合用具有良好协同镇痛效应，且有稳定血流动力学的作用［4］。本研究中，D组患者T1时SBP、DBP较T0升高，差异有统计学意义（P＜0．05），但HR无明显变化，其在高浓度时表现出直接收缩血管的效应［5］。从本研究中可知其后持续输注过程中产生了明显的抑制交感神经作用，抵消了直接收缩外重血管的效应［6-7］。减慢HR增加左室冠状动脉血流，保证心内膜灌注。在VAS分级和Ramsay分级比较中D组较其他3组整体镇静镇痛效果好，说明辅助右美托咪定发挥其中枢镇静、降低应激反应的优势，使得在颈丛神经阻滞下行甲状腺手术可以达到舒适医疗的目的。

NTI分析即时的脑电信号，通过无量纲的数值分级显示患者的意识深度状态，适合于实时监测皮质抑制水平［8-10］。本研究D组镇静效果优于其他组，各时间点显示均处于80～85分，这种状态患者即无紧张焦虑又可随时唤醒判断手术神经损伤情况，是理想的麻醉状态。

综上所述，本研究表明颈丛神经阻滞辅以右美托咪定行甲状腺手术可以降低患者的应激反应，有适度的镇静镇痛效果，且不良反应少，可以达到舒适医疗的目的。

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