张力文，沈 明，熊 震

（1．重庆市公共卫生医疗救治中心结核四科 400036；2．重庆市红十字会医院／江北区人民医院医务科 400020）

社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎性反应。肺结核患者因其免疫功能低下，极易发生肺部感染。较多社区获得性肺炎患者病情危重，治疗困难，病死率高。因此，筛选一种安全、高效和经济的抗感染药物是临床医生迫切关注的问题。哌拉西林钠／他唑巴坦钠具有抗菌谱广、高效、不良反应少的优点，而头孢哌酮／舒巴坦钠在医院获得性肺炎痰培养中常多见耐药菌株。本文使用哌拉西林钠／他唑巴坦钠和头孢哌酮／舒巴坦钠治疗肺结核合并社区获得性肺炎96例，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 患者共96例，男59例，女37例；年龄35～71岁，平均（53±18）岁；全部患者确诊为社区获得性肺炎，其中初治患者28例，复治患者68例；继发型性肺结核63例，其他类型肺结核33例。病例入选标准：96例均为肺结核合并社区获得性肺炎患者，所选病例痰查结核菌呈阳性，所选病例人类免疫缺陷病毒（HIV）皆阴性。根据支气管肺部感染试行诊断标准，经X线片或CT明确诊断为医院获得性肺炎的患者，均无青霉素、头孢菌素类等过敏史。

1．2 方法 根据用药情况分为治疗组、对照组，每组48例。治疗组静脉滴注哌拉西林钠／他唑巴坦钠（联邦他唑仙，联邦制药公司，静脉粉针剂，每支2．0 g／0．25 g），剂量为每次4．5 g，每12小时1次，平均疗程为10～15 d；对照组静脉滴注头孢哌酮／舒巴坦钠（静脉粉针剂，每支1．0 g／1．0 g）。每日2 g，用生理盐水稀释后静脉滴注，每12小时1次，平均疗程为10～15 d。

1．3 观察指标 观察用药后患者症状改善、临床疗效、体征变化、X线片、细菌清除率及不良反应。

1．4 统计学处理 采用SPSS13．0统计软件进行数据分析，计量资料采用±s表示，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 临床表现及实验室检查 96例患者中，咳嗽89例，呼吸困难83例，咳痰79例，发热76例，消瘦57例，盗汗49例，意识障碍35例，恶心、呕吐17例，腹痛、腹泻10例。体温37．2～40．3℃，平均（38．75±1．55）℃；呼吸频率26～54次／min，平均（35．6±12．7）次／min；心 率（HR）85～175次／min，平 均（120．1±15．2）次／min；白细胞计数8．0×109～36．0×109／L，平均（13．7±10．6）×109／L；中性粒细胞百分比0．76%～0．96%，平均（0．78±5．82）%；氧合指数140～375，平均（242．3±76．5）。

2．2 肺结核胸片分型 两组患者肺结核胸片分型比较差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1 肺结核胸片分型（n＝48，n）

2．3 临床疗效比较 治疗组显效43例，有效4例，无效1例，治疗总有效率为97．9%；对照组显效30例，有效5例，无效13例，治疗总有效率为72．9%。治疗组治疗总有效率明显高于对照组（χ2＝4．38，P＜0．05）。

2．4 细菌学比较 治疗组培养分离出细菌57株，细菌清除率93．0%；对照组分离出细菌株56株，细菌清除率80．3%，治疗组的细菌清除率明显高于对照组（χ2＝3．90，P＜0．05）。见表2。

2．5 不良反应 治疗过程中，对照组全身皮疹1例，停药后抗过敏治疗4 d症状消失；发热1例，伴轻度恶心、呕吐，停用药物后2 d体温恢复正常，恶心、呕吐未经特殊处理好转，丙氨酸氨基转移酶轻度升高1例停药后保肝治疗2周恢复正常；1例腹泻，应用收敛药后缓解，不良反应发生率为8．3%（4／48）。治疗组出现全身皮疹2例，于用药后7 d出现，停药后抗过敏治疗2 d消失，不良反应发生率为4．2%（2／48）。治疗组不良反应发生率低于对照组，但差异无统计学意义（χ2＝0．69，P＞0．05）。

表2 两组细菌清除率的比较（n＝48，n）

3 讨 论

不同社区规模和形式的不断发展，社区人员健康也是人们特别关注的问题，因为社区活动场所小，活动人员较多，空气中致病菌相对较多，易交叉传播，人员健康保护意识差，是社区获得性肺炎的重要原因。肺结核患者常合并肺部的继发感染，社区获得性肺炎感染病原菌中以革兰阴性菌为主，是革兰阳性菌的2～3倍［1-2］。社区获得性肺炎在相关感染中比例较高，在肺结核合并社区获得性肺炎患者中，革兰阴性菌感染比例更高［3］。

在不同专科中头孢菌素类的使用均居首位，不合理使用头孢菌素类抗菌药物，导致耐药菌的产生和流行［4］。肺结核合并社区获得性肺炎面临较大耐药问题［5］。头孢哌酮／舒巴坦钠在多年临床应用中已有社区获得性肺炎痰培养耐药菌株。哌拉西林钠／他唑巴坦钠是由哌拉西林与他唑巴坦组成，二者联用能明显增强对产酶菌的抗菌作用，具有抗菌谱广、高效、不良反应少的优点，适用于肺结核合并社区获得性肺炎的治疗。本研究治疗组的治疗总有效率（97．9%）以及细菌清除率（93．0%）均明显高于对照组（P＜0．05）；治疗组不良反应发生率（4．2%）低于对照组，但二者差异无统计学意义（P＞0．05），与国外研究结果一致［6-7］。哌拉西林钠／他唑巴坦钠治疗肺结核合并社区获得性肺炎具有良好的临床疗效和细菌学疗效，且安全可靠，是肺结核合并社区获得性肺炎治疗的首选用药。

哌拉西林钠／他唑巴坦钠作为新品种的β-内酰胺类抗菌药物和β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂，在治疗肺结核合并社区获得性肺炎中，临床疗效较好而不良反应发生率较低，有较高的临床应用价值，可作为肺结核合并社区获得性肺炎经验治疗的首选药物。

在应用抗菌药物治疗感染的同时，应尽量减少损伤性操作，推广标准预防，减少交叉感染，加强基础护理工作，严格按规章制度对社区进行卫生管理，重视对社区人员进行感染知识的教育及培训，以降低社区获得性感染率［8］。此类患者因机体免疫力低下容易诱发真菌感染，在临床上应警惕真菌感染的可能［9］。

［1］杜广清，杜菱，董红娟．住院患者医院感染调查分析［J］．中华医院感染学杂志，2004，14（2）：148-150．

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［4］林红燕，沈怀亮．综合性医院抗菌药物临床应用现状调查［J］．中华医院感染学杂志，2006，16（6）：681-683．

［5］俞森洋，蔡柏蔷．呼吸内科主治医生410问［M］．北京：中国协和医科大学出版社，1998：223-225．

［6］Marie JP，Vekhoff A，Pico JL，et al．Neutropenic infections：a review of the French Febrile Aplasia Study Grouptrials in 608 febrile neutropenic patients［J］．J AntimicrobChemother，1998，41（Suppl D）：57-64．

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［8］邱方城，王崇玉．医护人员洗手后葡萄球菌带菌的调查［J］．中华医院感染学杂志，2005，15（3）：69-70．

［9］黄华成，黄卫文，彭永华，等．老年肺结核继发下呼吸道革兰氏阴性菌感染的病原学及耐药性分析［J］．现代医院，2009，9（2）：69-71．