金虎日，车成日

（延边大学附属医院胸外科，吉林延边 133000）

食管癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，中老年人高发，病死率高。传统外科手术是治疗食管癌的主要方法之一，但手术切口较大，组织损伤重，不利于术后恢复，并且围术期并发症发生率高，术后病死率依然较高［1］。电视胸腹腔镜新型技术具有组织损伤轻，出血量少，术后患者疼痛感觉较轻，具有良好疗效的优点，逐步被多数胸外科医师所采纳［2］。本研究目的在于对比电视胸腔镜下手术和传统开胸手术治疗食管癌的手术疗效，选取30例食管癌患者进行分组手术治疗，取得差异性结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究中选取2008年5月至2011年5月在本院胸外科治疗的胸下段食管癌患者30例并根据术式分两组。腔镜组14例，其中，男11例，女3例，年龄54～71岁，平均（60.4±2.9）岁；开胸组16例，其中，男13例，女3例，年龄53～73岁，平均（61.4±3.3）岁。术前按国际抗癌联盟食管癌TNM分期标准分为T1N0M0～T3N1M0期。胸上段食管癌1例，胸中段食管癌23例，胸下段食管癌6例。对比两组样本的性别和年龄、分期病变部位资料，差异无统计学意义（P＞0.05），实验具有可比性。所有患者经CT、上消化道造影、胃镜病理等检查确诊为食管癌，无远处转移病灶或心、肝肾功能不全，耐受手术和麻醉应激。术后切下的食管组织经病理科检验明确诊断。

1.2 方法 开胸组：常规术前准备，双腔气管插管全身麻醉，患者采用传统颈加右胸加腹正中三切口完成食管癌根治术，吻合口均位于颈部。腔镜组：采用静脉复合全身麻醉，双腔气管插管，胸部手术时行单肺通气，腹部手术时行双侧肺通气。先取左侧卧位，腋中线第7肋间为观察孔，肩胛下角线第8肋间、腋后第8肋间、腋前线第5肋间为操作孔。超声刀加电钩游离全程食管，向下游离至食管裂孔，向上游离至颈部，清扫隆突下，右主支气管淋巴结及食管旁脂肪组织，关胸。改平卧位，脐上气腹针穿刺，建人工气腹。建立4个操作孔，观察孔为脐上缘（10mm），3个操作孔分别为左锁骨中线肋缘3cm（10mm）、平脐左腹直肌外侧（5mm）、右锁骨中线肋缘下3cm（5mm）。超声刀加电钩游离胃，清扫胃左淋巴结，腔镜下制备管状胃。必要时（腹腔严重粘连，操作困难时）可在上腹正中增加8cm小切口辅助游离胃及清扫淋巴结。左侧胸锁乳突肌前缘一小切口，拉出管状胃，注意勿扭转，食管－胃端吻合，关闭颈部及腹部切口。

1.3 观察指标 记录术后两组患者的手术时间（min）、术中出血量（mL）、引流管放置时间（d）、总引流量（mL）、住院时间（d）及并发症（心律失常、切口及肺部感染等）。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行处理，计量资料以表示，组间比较用t检验；计数资料用率表示，组间比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理诊断结果和淋巴结清扫情况 手术后病理检查结果显示所有患者分期均在T1N0M0～T3N1M0期，两组各分期病例数差异无统计学意义（P＞0.05）；清扫淋巴结数量、淋巴结阳性数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 手术一般情况及围术期并发症对比 经对比，腔镜组在术中出血量少，手术时间较长、术后住院时间短，并发症发生率低，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。腔镜组中发生肺部感染1例，吻合口瘘1例；开胸组发生心律失常1例，肺部感染3例，吻合口瘘1例。

表1 病理诊断结果和淋巴结清扫情况

表2 手术一般情况和围手术期并发症对比

3 讨 论

因腔镜手术技术难度大、麻醉要求高等因素，早期多应用于肺部和纵隔的简单手术［3］，但因其创伤小、恢复快等特点，目前，在肺部肿瘤、纵隔肿瘤治疗领域中已得到了普及和认同。Cuschieri等［4］于1992年首次报道食管癌的胸腔镜手术，Luketich等［5］于2000年首次报道胸、腹腔镜联合食管癌切除术。

食管癌根治术包括食管肿瘤切除、相关淋巴结清扫及消化道重建等方面，创伤大、并发症发生率高［6］。右胸径路食管癌根治术手术创伤更大。并发症发生率也相应更高。而电视胸腹腔镜下食管癌根治术仅是减少了切口的创伤，并没有真正意义上减少内部解剖结构游离及切除所造成的组织损伤［7］。早期的Meta分析结果显示，除了术中出血量减少及术后住院时间缩短外。总体并发症发生率及手术病死率并未明显降低。也在一定程度上影响了电视胸腹腔镜食管癌根治术的推广［8］。近年来通过研究发现，在早期胸下段食管癌患者中，上纵隔淋巴结转移的发生率可达13.2%。因此，越来越多的人开始主张食管下段鳞癌也应行右胸路径，以便上纵隔淋巴结的清扫。右胸路径优势的建立，在观念上促进了电视胸腹腔镜下食管癌外科的开展［9］。

电视胸腹腔镜下食管癌手术已成为胸外科热点，国内外已报道多种微创术式，但不同的微创方式之间缺乏对照研究，效果有待循证医学证实。本研究认为，胸腔镜游离食管，腹腔镜游离胃（必要时可在上腹正中增加8cm小切口辅助），食管胃颈部吻合术较具优势（McKeown手术）［10］。

食管癌术后肺部感染是其主要并发症，是导致围手术期死亡的主要原因［10－11］。电视胸腹腔镜下食管癌手术肺部感染率明显低于开放手术［12］。分析其原因为对腹式呼吸影响小，有利于术后呼吸功能恢复及咳嗽、咳痰；单肺通气，减少了急性肺损伤，降低了术后肺部感染发生率；术后疼痛明显减轻，也有利于术后咳嗽、咳痰［13］。

本例研究中，对30例食管癌患者进行分组手术治疗，手术后病理检查结果显示所有患者分期均在T1N0M0～T3N1M0期；清扫淋巴结数和淋巴结阳性数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。手术一般情况中，腔镜组用时长于开胸组，与腔镜操作难度高、视野欠佳有关。腔镜组住院时间明显短于对照组（P＜0.05）。腔镜组中发生肺部感染1例，并发症率仅14.28%，虽然显着低于开胸组的31.25%，但仍然高于其他文献并发症发生率的报道［14］，主要与本次对比试验中样本量偏小有关。本次对比试验研究提示腔镜手术较传统开胸手术治疗食管癌对机体损伤更小，术后恢复良好。

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