谢 莉,朱 平
(湖北省宜昌市中心人民医院:1.普外科;2.肾内科 443000)
甲状腺癌是内分泌系统常见的恶性肿瘤，其中乳头状癌占甲状腺恶性肿瘤的80%以上。甲状腺乳头状癌极易发生淋巴结转移，转移的第1站多是中央区淋巴结，其次为颈侧区淋巴结[1]，淋巴结转移病例多行颈部淋巴结清扫术。目前，除了淋巴结广泛外侵的患者行根治性淋巴结清扫术外，大多数患者采取保留功能的改良根治性颈部淋巴结清扫术，以保留部分甲状腺功能和满足患者的美观需求[2]。据资料统计，双侧甲状腺癌发病率约10%～30%[3]，为保留功能多不全切，但需要双颈入路。因此探索一种既能保留功能又能双颈入路，同时满足患者美观要求的颈部淋巴结清扫术是临床医生热衷研究的课题。本研究对低位领式切口保留颈丛淋巴结清扫术与传统“L”形切口淋巴结清扫术的术后效果、患者生活质量进行了对比，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院头颈外科2009年10月至2011年10月收治的甲状腺乳头状癌患者93例。病例纳入标准：经病理、超声及CT确诊为甲状腺乳头状癌且伴颈侧区淋巴结转移，行原发灶切除联合改良颈部淋巴结清扫术，未行颈部放疗、无远处转移及无头颈部手术史者。病例排除标准：不保留胸锁乳突肌、副神经及颈内静脉的病例。93例患者中男27例，女66例，年龄(40.28±6.38)岁，患者均行彩色多普勒超声检查，必要时行颈部CT增强扫描，对可触及淋巴结肿大的病例进行细针穿刺，借助细胞学检查确诊，恶性病例判断依据相关文献[4]。患者最大病灶(2.05±0.31)cm，单侧甲状腺癌78例，双侧甲状腺癌15例。93例患者按照随机数字表分为低位领式切口组(n=37)与“L”形切口组(n=56)，两组患者性别、年龄、最大病灶大小、原发灶(单侧、双侧)、颈清扫(单侧、双侧)、淋巴结转移数目及术后病理分期对比情况见表1。
表1 两组患者一般情况比较
1.2 手术方式及技巧 原发灶切除方式为受累侧腺叶加峡部切除，双侧均受累者行全甲状腺切除联合中央区淋巴结清扫术，颈侧区淋巴结转移者行患侧颈部改良淋巴结清扫术。低位领式切口组患者保留颈丛，行低位领式切口，清扫Ⅱ～Ⅴ区淋巴结及Ⅴ～B区淋巴结。具体为：低位领式切口位于锁骨上一横指，自患侧胸锁乳突肌后缘延伸至对侧胸锁乳突肌前缘，于颈阔肌下方游离皮瓣，游离胸锁乳突肌前缘，显露颈侧区淋巴结。胸锁乳突肌上段向外牵拉时可扪及副神经，电刀分离时，副神经在电刺激下会抽动，很容易被区分，术者操作时暴露副神经是此术式的一大要点。具体操作是：分离颌下腺包膜，暴露二腹肌，于二腹肌下缘暴露颈内静脉及其分支，暴露副神经。向外牵拉副神经，清扫Ⅱ-B区淋巴结，沿颈深筋膜继续清扫，清扫过程中注意仔细分离并保留颈丛各分支。术毕，整个淋巴脂肪组织及Ⅴ-B区、Ⅱ～Ⅳ区被完整清扫，同时完整保留颈丛神经、副神经及耳大神经，在同一切口可完成中央区淋巴结清扫及甲状腺切除。 “L”形切口组患者不保留颈丛，清扫Ⅱ～Ⅴ区淋巴结。具体为：“L”形切口开于患侧耳后，向下延伸至锁骨上一横指，不保留颈丛神经，切口与甲状腺常规切口连接形成“L”形，术毕Ⅱ～Ⅴ区的淋巴结可完整清除，在同一切口可完成中央区淋巴结清扫及甲状腺切除。 所有患者术后均接受促甲状腺激素(TSH)抑制治疗，随访3～6个月，检查甲状腺功能、常规体检及超声检查，定期拍胸部正侧位X线片明确有无肺部转移，对于超声、X线检查及体格检查疑似复发的病例行CT检查进一步确诊。
1.3 观察指标及评价工具 术后随访24个月，对比两组肿瘤复发与转移情况，并评价患者外观满意度与生活质量。满意度与生活质量评价采用淋巴结颈清扫生活质量量表[5]评分，量表共12项条目。其中，满意度评分标准：十分不满意1分、比较不满意2分、一般3分、较满意4、满意5分；生活质量评分标准：十分严重1分、比较严重2分、中等程度3分、轻微4分、无5分。
2 结 果
2.1 复发与转移情况 术后24个月两组患者均无死亡病例，且无甲状腺区域复发病例。低位领式切口组有1例患者术后20个月发现Ⅱ区淋巴结复发，“L”形切口组1例患者术后12个月发现Ⅰ区淋巴结复发，1例术后22个月发现Ⅳ区淋巴结复发；低位领式切口组随访期内无远处转移病例发生，“L”形切口组有1例术后5个月肺转移，1例术后24个月骨转移。两组术后复发与转移发生率差异无统计学意义(P=0.645)，见表2。
表2 两组患者甲状腺手术术后复发与转移情况[n(%)]
2.2 满意度与生活质量评分情况 两组患者生活质量评价量表显示在颈肩部疼痛、切口外观满意度及麻木程度3个方面比较，低位领式切口组患者得分均显着高于“L”形切口组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 两组患者术后满意度与生活质量评分比较分)
3 讨 论
甲状腺恶性肿瘤在行颈部淋巴结清扫术时，切口选择应同时能满足甲状腺切除以及颈侧部淋巴结区域清扫的部位入路。传统入路为“L”形切口[6]，此入路切口疤痕比较明显，随后有学者报道了双弧形切口，该术式较“L”形切口美观，也有学者[7]提出对于非甲状腺癌的头颈部肿瘤，可于环状软骨水平高度做横切口，沿斜方肌前缘延伸至颈中线，可提供较好的术野，同时增强术后美观效果。本研究选择的低位领式切口位于锁骨上一横指，与高位横切颈部淋巴结清扫术相比，切口更加隐蔽、更加美观，既实现了区域性颈部淋巴结清扫，又保留了颈丛神经，最大程度地保留了患者颈肩部功能。
学者们对甲状腺癌低位领式切口清扫术式中Ⅴ区清扫的地位持不同观点，有人认为只有影像学支持Ⅴ区有转移时，才进行常规清扫[8]，有人认为Ⅴ区不必常规清扫，或者保留Ⅴ-A区只清扫Ⅴ-B区[9]，源于通过一组病例研究发现Ⅴ-B区有40%的病例发生淋巴结转移，而Ⅴ-A区淋巴结均为阴性。本研究采取的低位领式切口清扫保留了Ⅴ-A区淋巴结，仅清扫了Ⅴ-B区，“L”形切口常规清扫Ⅴ-A区，两组随访结果显示均无Ⅴ区复发，进一步说明了仅清扫Ⅴ-B区淋巴结的合理性。
手术远期效果方面，两种术式患者在颈部复发、各区淋巴结转移及远处转移等方面比较均无显着差异，本组研究结果中低位领式切口组术后复发与转移发生率(2.70%)低于“L”形切口组(7.14%)，至少说明低位领式切口在保留颈丛神经及Ⅴ-A区淋巴结后并不降低安全性。需要指出的是低位领式切口术野的暴露不如“L”形切口，尤其对于高位置的Ⅱ区淋巴结转移时，需要头灯辅助提高视野清晰度；同时低位领式切口对手术技术要求较高，尤其是清扫Ⅱ-B区淋巴结[10]。对Ⅱ-B区淋巴结是否有必要清扫的问题，不同学者也存在争议[11-14]。作者在日常工作中发现Ⅱ-B区淋巴结转移并不少见，因此，术中对该区淋巴结进行了常规清扫。鉴于以上原因，作者认为低位领式切口适合转移淋巴结无明显周围组织侵犯及转移淋巴结小于3 cm的分化型甲状腺癌，对于Ⅴ-A区淋巴结转移及有较大的Ⅱ区淋巴结转移者不适宜用该种术式。
颈丛神经切断会导致颈部感觉缺失、颈肩部疼痛，而且颈肩疼痛可持续到术后1年左右[12]，颈肩部疼痛多采用神经电生理及物理刺激方法进行评价。作者采用患者生活质量评价量表来评价患者颈肩部疼痛，发现术后随访2年部分患者仍有较重的颈肩部疼痛及颈前部分区域感觉缺失，这可能与颈横神经切断有关。本研究发现低位领式切口组在颈肩部麻木、疼痛两方面感觉得分及切口外观满意度得分方面显着高于“L”形切口组。
综上所述,低位领式切口与“L”形切口颈部淋巴结清扫比较同样具有较高的手术效果，同时可显着减轻患者颈肩部疼痛及麻木感觉，满足患者颈部美观要求，尤其适用于对颈部功能保留及外观要求高的患者。
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