陈志勇，李栋梁

（重庆市涪陵中心医院烧伤整形科 408000）

中厚以上游离皮片移植是功能部位深度烧伤和创伤后创面修复最常用的方法，而供皮区常常留下难以消除的瘢痕增生［1］，不但对患者的心理和生理产生严重不良影响，而且造成患者愈后生活质量下降。本科室对2011年9月至2012年11月收治的功能部位需要行中厚以上游离植皮的34例（43处创面）患者采用供皮区错位切取真皮和刃厚皮，并将真皮切取部位刃厚皮原位回植的取皮方法取得满意的供皮区瘢痕控制效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者34例（43处创面），其中，男21例（27处创面），女13例（16处创面）；年龄17～51岁，平均32.4岁。其中严重烧伤后功能部位瘢痕挛缩畸形28例（肘关节12例，腋窝8例，腕关节5例，腘窝3例）、关节部位残余创面6例（踝关节4例，腘窝2例）。创面大小（2cm×3cm）～（14cm×17cm），平均7.5cm×10cm。

1.2 手术方法

1.2.1 供皮区取皮设计 根据创面的大小和形状，采用逆行设计法标记出大于受皮面积10%的供皮区标记线，然后根据供皮区条件以任意一边设计对称大小的刃厚皮切取标记线，分别标记为A区和B区。

1.2.2 取皮步骤 麻醉满意后，用电动取皮刀由交界线分别向两侧切取刃厚皮，一侧保留皮蒂，一侧完整切取备用；并于保留皮蒂侧切取相应大小真皮，真皮切取区创面仔细电凝止血，见无明显活动性出血后将保留皮蒂的刃厚皮片原位回植，边缘以5－0丝线缝合固定。整个供区凡士林纱布覆盖后加压包扎。备用的真皮和刃厚皮组成自体复合皮移植受皮区。

1.2.3 受区复合皮移植 用压皮机将取下的真皮制作成1∶1.5的网状皮片并与刃厚皮形成复合皮移植受区，加压包扎或打包包扎。

1.2.4 术后处理 术后术区制动抬高，常规使用抗菌药物3～5d。供区48h首次打开纱布换药，查看刃厚皮成活情况，如皮片下有积血积液情况行开窗引流，并重新加压包扎。受区术后根据情况5～7d首次换药。10～12d后拆除缝合线，拆线后1周用硅酮凝胶进行刃厚回植皮边缘瘢痕增生预防。

2 结 果

术后6个月随访28例35处术区（6例8处失访）。21例26处供区刃厚皮回植边缘较平坦，颜色接近周围正常皮肤；5例6处供区边缘稍凸出于周围皮肤，颜色稍红；2例3处供区边缘凸出周围皮肤较明显，颜色发红。所有刃厚皮覆盖区域均无明显瘢痕增生。23例29处受区皮片成活良好，质地柔软。5例6处真皮完全成活良好，少许刃厚皮存活欠佳，经过换药处理后创面均愈合，功能恢复满意（图1）。

图1 手术供皮区切取皮片前、后影像

3 讨 论

功能部位烧伤创伤及瘢痕整形所形成的创面修复目前最常用的治疗方法仍以中厚以上游离皮片移植为主，中厚以上皮片的切取，去除了大量的真皮组织。张静等［2］认为去除了大量真皮的创面，组织形成时间长，上皮化速度减慢，来自创面基底的成纤维细胞开始合成不成熟的基质，替代取皮后所缺乏的那部分真皮，此基质成熟后形成瘢痕［3］，降低了患者愈后生活质量。梁黎明等［4］采用预扩张全厚皮片移植修复瘢痕挛缩创面的方法，虽然有皮源丰富、质地好、供区瘢痕小的优点，但存在手术次数多、时间长、花费高等缺点［5］。吴晓峰等［6］采用大张和邮票刃厚皮回植中厚供区，虽然有使供区瘢痕减小的优点，但大张和邮票刃厚皮的额外切取增加了患者的手术部位。

瘢痕形成是组织损伤后的一种病理修复方式［7］，创面是否形成瘢痕将取决于组织形成的速度和上皮化速度二者之间的平衡［2］。组织上皮化越快，留下瘢痕的概率越小。为此，本科采用了中厚以上真皮切取刃厚皮原位回植，一方面一期封闭了取皮创面，人为地保证了创面及时的上皮化，使创面有一个最佳的愈合环境，另一方面，刃厚皮底部保留了部分真皮组织，残留了部分组织干细胞，同时脂肪颗粒层和刃厚皮蒂部提供了足够的血液供应，保证了创面的快速愈合，减少了供区瘢痕的形成。

本方法中植皮区采用压皮机将真皮制作成1∶1.5的网状皮片并与刃厚皮形成复合皮应用于功能部位创面的修复，一方面有利于刃厚皮的营养供应，另一方面，避免真皮下积液的发生，对提高植皮成功率具有良好作用；同时复合皮移植也能减轻挛缩的发生，对功能的恢复也具有很好的作用。

术后48h供皮区首次换药，保证皮片下可能存在的积血、积液能得到及时的清除，可提高皮片存活率。本方法方便、简单、有效、疗效满意，值得临床进一步推广应用。

［1］王玉银，贺吉庸，鲁青，等.全厚皮片移植术整复颌颈瘢痕挛缩畸形［J］.中国美容医学，2007，16（2）：174－175.

［2］张静，李冬梅，苑淑红.烧伤植皮取皮区瘢痕增生的临床观察［J］.中国初级卫生保健，2010，24（2）：117－118.

［3］Bucala R，Spiegel LA，Chesney J，et al.Circulating fibrocytes define a new leukocyte subpopulation that mediate tissue repair［J］.Mol Med，1994，1（1）：71－81.

［4］梁黎明，柴家科，贾小明，等.预扩张全厚皮片修复全手背瘢痕挛缩［J］.中国修复重建外科杂志，2012，26（11）：1340－1343.

［5］孟宝玺，简玉洛，李刚，等.皮肤扩张预制皮在四肢大面积瘢痕治疗中的应用［J］.中国实用医药，2012，7（7）：95－96.

［6］吴晓峰，李卫，陆平言.刃厚皮回植中厚供区在整形美容手术中的应用［J］.中国临床医学，2008，15（1）：99－100.

［7］杨宗城.烧伤治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：521－523.