周惠娜，魏梓雯，袁小松，蒋丽霞，张一鸣

（南京医科大学附属常州市妇幼保健院检验科，江苏常州213003）

妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GDM）是导致不良妊娠结局及2 型糖尿病患病风险增加的主要原因之一，其在西方国家的发病率为1%～14%［1］。我国目前的GDM发生率为6.8%，而且有逐年上升的趋势［2］。目前GDM的发病机制不明，孕期胎盘分泌的生殖激素及皮质醇水平升高导致的胰岛素抵抗可能是导致GDM的重要原因，而胰岛β细胞缺陷及遗传也有一定作用。近年来，关于维生素D缺乏引起2型糖尿病及GDM的机制研究已经成为一种趋势［3］。本文采用病例对照研究，观察了正常妊娠孕妇和GDM孕妇不同孕周血浆中25-OH维生素D的浓度变化，并对25-OH维生素D与GDM发病关系作了探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年4月至2013年10月在本院进行孕期检查并分娩，具有完整的孕16～20 周、孕24～28 周（糖耐量试验）、孕37～41 周（分娩前）血浆样本的GDM孕妇88例（GDM组）。GDM诊断标准：对孕妇行75 g 葡萄糖耐量试验以检测孕妇空腹、服葡萄糖后1、2 h 血糖。若上述检测结果中有一项超过上限值（上限值依次为5.1、10.0、8.5 mmol／L），则诊断为GDM。并于同时期选取糖代谢正常的孕妇为对照（正常妊娠组）。GDM及正常妊娠组孕妇平均年龄分别为（28.0±3.0）岁、（26.3±3.2）岁，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组孕妇在孕前及确诊时体质量指数（BMI）等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患有肝脏病史、原发性高血压、肾脏病史等疾病的孕妇均不纳入本研究。

1.2 方法

1.2.1 标本采集、处理和保存 每位孕妇分别在孕16～20 周进行唐氏综合征筛查，孕24～28周进行75 g 葡萄糖耐量试验，并于临产前（手术前）抽外周血3 m L，乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，1500 r／min 离心分离血浆，置于-70 ℃冻存，待检。

1.2.2 血清25-OH维生素D检测 孕妇外周血25-OH维生素D水平测试使用商品化的EL ISA试剂盒（广州菲康生物技术有限公司），严格按照说明书操作。每个样本均用双孔测试，取平均值用于统计分析，25-OH维生素D最低可检测浓度为5.0 nmol／L，批内和批间变异系数分别是5.4%和5.8%。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0 软件进行统计分析，计量资料采用±s表示，两组比较采用t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血浆25-OH维生素D的水平 GDM组及正常妊娠组的血浆25-OH维生素D水平随着孕周的增加呈升高趋势，各孕周间差异有统计学意义（均P＜0.01）；在孕16～20 周、孕24～28 周，GDM组血浆25-OH维生素D水平显着低于正常妊娠组水平（均P＜0.01）；孕37～41 周各组血浆25-OH维生素D水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 不同孕周血浆25-OH维生素D 的浓度（nmol／L，±s）

表1 不同孕周血浆25-OH维生素D 的浓度（nmol／L，±s）

组别 孕16～20 周 孕24～28 周 孕37～41 周65.2±15.273.7±12.999.3±47.3 GDM组正常妊娠组53.9±14.063.4±11.489.6±44.4

2.2 血清25-OH维生素D预测GDM的效果评价 利用孕16～20 周GDM组和正常妊娠组的血浆25-OH维生素D的浓度值，做出预测GDM的ROC曲线图。通过该图计算可得出25-OH维生素D小于63.5nmo l／L 预测GDM的效果最佳，其灵敏性为76.5%，特异性为61.8%，见图1。

图1 25-OH维生素D预测G D M的ROC 曲线 图

3 讨 论

维生素D因其在骨及钙、磷等矿物质方面的调节作用而被熟知。25-OH维生素D是维生素D体内的主要代谢形式之一，由于其能反映不同来源途径（食物吸收和皮肤产生）的维生素D且血液中浓度稳定，被认为是最好的检测维生素D水平的生化指标。2008年国外学者先后采用病例对照和前瞻性研究报道了孕妇血清中25-OH维生素D的低水平可能导致GDM的发生、发展［4-6］。本研究也证实，GDM孕妇中晚期妊娠时，外周血浆中25-OH维生素D的平均浓度低于正常妊娠组。蜕膜及胎盘组织中出现维生素D核受体及维生素D活化的1-a 羟化酶表明了维生素D对于妊娠过程的可能重要性，但是妊娠并没有增加机体对于维生素D的需求量［7-9］。本研究发现，伴随孕周的增加，GDM组和正常妊娠组血浆中25-OH维生素D的水平不仅没有减少反而相应增加，由于本研究没有消除季节因素对人体内25-OH维生素D水平的影响，故仅能提示胎儿的发育并没有降低母体内维生素D的水平。关于维生素D的缺乏导致GDM患病风险增高的机制，目前认为可能有：（1）维生素D的活化形式25-OH维生素D与胰岛β细胞上的维生素D受体结合，低血浆浓度25-OH维生素D降低了B 细胞的功能以及胰岛素的敏感性；（2）维生素D调控细胞外Ca2＋离子浓度，维生素D不足可以导致细胞内液Ca2＋离子浓度失衡，影响胰岛素介导的细胞内糖的转运及调控。（3）维生素D的不足也可以与其他GDM的危险因素共同增加G D M的患病风险［10-11］。然而，维生素D的补充对于GDM的预防及治疗作用目前仍存在很大争议；孕妇胰岛素、胰岛β细胞与维生素D的作用机制还有待进一步的研究与证实［3］。

高龄、肥胖、既往GDM史、2型糖尿病家族史、死胎史、特定种族以及既往巨大儿生产均为已知的GDM危险因素。本研究资料中GDM组孕妇平均年龄大于正常妊娠组；但是，年龄及BMI 与血浆25-OH维生素D的水平之间没有相关性，表明本研究中维生素D是一项独立的影响因素。临床上绝大多数GDM对母婴的危害与临床症状同时出现，因此，GDM的早期预测、早期发现至关重要。寻找有效的GDM早期预测指标一直是当今围生医学领域的热点。孕妇在孕16～20 周会常规进行唐氏综合征筛查，本研究选择16～20 周首次检测血浆25-OH维生素D浓度，避免了重复抽血。同时，本研究发现血浆25-OH维生素D小于63.5 nmo l／L预测GDM的发生有 较 高的灵敏性和特异性。但是，由于该值没有经过年龄、季节、体质量等因素的校正，其预测价值需要大规模的前瞻性研究来验证。

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