姚 健

(四川省泸州市人民医院肝胆外科 646000)

本院自2010年开始探索经自然腔道手术(NOTES)以来，认识到该术式尚处于试验阶段，距临床开展还有很大的距离[1-2]，而经脐入路内镜手术(TUES)是现阶段实现“腹壁无瘢痕”最为可取的外科技术，也是当前研究的热点；虽然该技术是安全、可行、有效的，并具有美容效果好、疼痛轻、康复快等潜在优点[3]，但其操作难度大，限制了其使用的广度和深度。尽管已开发出了可弯曲的手术器械，但实践中仍感不足。为降低手术难度，本院近期引进一种新型迷你抓钳——Minilap抓钳，用于TUES手术取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2013年12月至2014年5月经脐入路2D/3D腹腔镜胆囊切除术中辅以Minilap的患者32例，男13例，女19例，年龄18～63岁，平均39岁。其中胆囊结石21例，胆囊息肉样病11例，均为择期手术，其中2D腹腔镜手术20例，3D腹腔镜(Viking，美国)手术12例。病例选择标准：胆囊良性病变，无严重炎症发作、腹腔严重粘连及其他严重并发症。

1.2方法 全身麻醉，于脐孔下缘做1 cm弧形切口，穿入10 cm 套管针观察腹腔情况，在脐孔上缘10点及2点位分别置入5 mm 套管针使其呈倒“品”字形[4]。在腹腔镜监视下右肋缘下锁骨中穿刺置入一把直径2.3 mm的Minilap抓钳(Stryker,美国)协助牵拉胆囊(图1)，取头高脚低位，右倾30°。胆囊三角显露满意后，分离出胆囊管和胆囊动脉，辨清胆囊管、肝总管、胆总管后结扎夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，常规切除胆囊。未放引流，胆囊从脐部取出，缝合脐部切口恢复其形态，肋下Minilap戳孔医用胶粘合(图2)。

A：Minilap抓钳；B：传统弹簧抓钳。

图1 Minilap与传统弹簧抓钳

2 结 果

全部患者手术均获成功，无胆漏、出血、感染等并发症。手术时间12～42 min，平均32 min。术中出血2～8 mL，平均4 mL。术后1 d后肛门排气，3～4 d痊愈出院。术后随访3个月，患者无腹痛、发热、黄疸等发生，脐部疤痕隐藏，右助下未见疤痕，美容效果满意。

图2 Minilap术后瘢痕

3 讨 论

Kalloo等[5]于2004年发表经胃内镜动物腹腔镜探查的实验报告中，首次提出了NOTES的概念，成为国内外的研究热点。Gettman等[6]最早报道在猪模型中实验经阴道的肾切除，如今的动物模型包括经胃胆囊切除、脾切除、胃空肠吻合等。2007年法国Marescaux等[7]报道了1例用软镜施行经阴道胆囊切除术，首次实现了NOTES在人体的应用。2009年国内胡海等[8]报道了这一路径的动物实验，认为这一方式具有可行性。作者于2010年完成了国内首例经阴道腹腔镜胆囊切除术，手术时间39 min，出血2 mL、术后3 d痊愈出院[1]。NOTES初步的临床实践已显露出术后疼痛轻、腹腔粘连少、恢复时间快和腹部无瘢痕等优势，同时也从简单操作延伸至相对复杂的手术[9]，有学者认为其是继腹腔镜微创手术之后又一次外科史上的里程碑，被誉为第3次手术革命[10]。

然而在现有的技术和器械条件下开展NOTES手术，仍面临操作难度大，手术时间长等问题，广泛开展尚待时日。TUES是实现体表腹壁无瘢痕手术理念的最可行的外科技术。2008年朱江帆等[11]率先作了报道。作者在此基础上将手术拓展至经脐联合脏器切除及非气腹下进行[12-13]，并于2010年在国内外率先开展悬吊式经脐入路腹腔镜妇科手术[14]，取得一定成效和进展。但TUES手术时腹腔镜和器械均经脐部进入腹腔，平行的器械带来显露和操作的困难，导致未被临床广泛接受。作者也曾试用可弯曲的操作器械协助建立三角操作视野，但仍感与传统腔镜手术有差距。Minilap不需穿刺套管可直接经皮穿入，硬度高、开口大、抓持力好。本组手术时用Minilap牵拉胆囊，解决了TUES手术时前述不足，大大降低了操作难度，手术时间平均32 min，较作者报道的TUES[4]要短，无手术并发症，表明此方法安全可行。术中Minilap(直径2.3 mm)虽然置于右肋缘下，但仍符合单孔腔镜手术技术专家共识：允许采用除脐孔或脐缘以外直径3 mm以下戳孔作为辅助操作点的要求[15]。本组还对比了2D和3D腹腔镜手术，发现3D高清腹腔镜较传统2D腹腔镜更易操作，解剖更清晰、更精准，医师操作时更有“底气”[16]。

无疤痕理念的实现，需要不断的技术进步，包括手术路径、器械改进、3D技术等。由于Minilap术后不留疤痕，实用性强，既达到了美容效果，又降低了手术难度，提升了手术安全性，用于TUES手术时获得良好效果，值得临床推广使用。

[1]姚健，朱敏，罗黔，等．经阴道联合经脐腹腔镜胆囊切除术2例[J]．重庆医学，2010，39(13)：1783-1784．

[2]姚健，罗黔，杨景芳，等．国内首例经阴道腹腔镜胆囊切除术[J]．检验医学与临床，2010，7(12)：1169-1170．

[3]Carus T.Current advances in single-port laparoscopic surgery[J].Langenbecks Arch Surg,2013,398(7):925-929.

[4]左文伟，姚健．经脐入路腹腔镜胆囊切除术35例报告[J]．检验医学与临床，2012，9(2)：140-141．

[5]Kalloo AN,Singh VK,Jagannath SB,et al.Flexible transgastric peritoneoscopy:a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity[J].Gastrointest Endosc,2004,60(1):114-117.

[6]Gettman MT,Lotan Y,Napper CA,et al.Transvaginal laparoscopic nephrectomy:development and feasibility in the porcine model[J].Urology,2002,59(3):446-450.

[7]Marescaux J,Dallemagne B,Perretta S,et al.Surgery without scars:report of transluminal cholecystectomy in a human being[J].Arch Surg,2007,142(9):823-826.

[8]胡海，黄安华，张文新，等．经阴道内镜胆囊切除术的实验研究[J]．腹腔镜外科杂志，2009，14(8)：618-620．

[9]Arezzo A,Zornig C,Mofid H,et al.The EURO-NOTES clinical registry for natural orifice transluminal endoscopic surgery:a 2-year activity report[J].Surg Endosc,2013,27(9):3073-3084.

[10]Bucher P,Pugin F,Ostermann S,et al.Population perception of surgical safety and body image trauma:a plea for scarless surgery[J].Surg Endosc,2011,25(2):408-415.

[11]朱江帆，胡海，马颖璋，等．经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告[J]．中国微创外科杂志，2008，8(1)：75-77．

[12]王宁，姚健，罗黔，等．经脐入路腹腔镜胆囊与肾脏联合切除初步体会(附1例报告)[J]．中国内镜杂志，2013，19(11)：1231-1232．

[13]姚健，罗黔．悬吊式经脐入路腹腔镜胆囊切除术的临床研究[J]．西部医学，2010，22(8)：1436-1437．

[14]朱敏，杨景芳，姚健．悬吊式经脐入路腹腔镜妇科手术的临床探讨[J]．检验医学与临床，2010，7(15)：1546-1547．

[15]梁平，黄小兵，左国华，等．经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].中华消化外科杂志，2010，9(4)：290-291.

[16]姚健，桑晓梅，罗黔．3D高清腹腔镜手术的临床应用探讨[J]．西部医学，2013，25(4)：513-514．