文少华，李 明

（重庆医科大学附属儿童医院骨科中心400014）

儿童胫腓骨骨折在临床比较常见，占全身骨折的15%，好发于胫腓骨中下1／3 段，常伴有严重的软组织损伤，是小儿骨科治疗的难点［1］。儿童皮质骨弹性模量较低，因此儿童胫腓骨骨折传统上采用保守治疗，如用夹板、长腿石膏、跟骨牵引进行固定，单纯的非手术治疗需要长期的卧床和超关节制动，功能恢复慢，护理困难，且并发症多，如骨折畸形愈合、关节僵硬、肢体废用性萎缩、骨折延迟愈合或不愈合等。随着现代科技的进步，骨折治疗理念的不断改进，手术治疗儿童胫腓骨骨折已经占相当大的比例，常用的手术固定方式有外固定架固定、钢板固定、弹性髓内钉固定。因胫骨的营养血管从胫骨干上、中1／3 交界处进入骨内，且整个胫骨均位于皮下，并且胫腓骨骨折常由高能量损伤引起，绝大部分都伴有软组织的损伤。因此，快速再血管化比稳定固定更重要。钛制弹性髓内钉（titanium elastic nails，TENs）是一种专门用于治疗儿童长管状骨骨折的内固定器材。本院自2008年1月至2013年11月在C 型臂X线机下采用TENs 治疗儿童胫腓骨骨折患儿59例，均获得随访，近期效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2008年1月至2013年11月本院收治住院治疗胫腓骨骨折患儿59例，在C形臂X线机透视下采用TENs内固定治疗，全部骨折均为不稳定骨折。其中男43例，女16例，年龄3～14 岁，平均6 岁。受伤原因：车祸伤43例，摔伤12例，重物砸伤3例，坠落伤1例。横形骨折22例，斜形骨折17例，螺旋形骨折11例，粉碎性骨折9例，开放性骨折5例（GustiloⅠ型）。

1.2 方法59例患儿全部采用TENs 固定，除9例粉碎性骨折需采取小切口复位移位的小骨片外，其余均为闭合复位。开放性骨折在彻底清创后行TENs 固定。胫骨骨折采用2枚TENs，对于合并腓骨骨折移位、成角明显的，于腓骨远端干骺端外侧做一小切口，用1 枚TENs 固定腓骨。钉的直径选择一般为胫骨最狭窄部位的40%，介于2 个型号之间则取直径较大者。2 枚钉直径相同，避免内外翻畸形的发生。钉预弯的弧度拱高为髓腔直径的3 倍，钉头与弧形一致，弧弓的顶点应位于骨折端。术时患儿仰卧于手术牵引床上，C 形臂X线机透视下初步牵引复位。麻醉显效后，常规消毒铺巾。在C形臂X线机定位下，取胫骨结节内外侧下方0.5 cm处各做一小切口，用血管钳分开皮下肌层达骨骼，骨锥垂直于骨皮质刺入，然后调整方向与胫骨长轴成角45 °，避免损伤胫骨骨骺及骺板。开窗略大于尾钉宽度，保证两侧位于同一水平。将TENs 装于插入器上，保持钉的顶端与骨皮质垂直插入髓腔，旋转180 °，使钉与髓腔保持平行，用打击器轻轻敲击，打入TENs 至骨折断端处。同理另一侧打入TENs，钉弧度方向与第1枚相反，使2枚钉呈“X”形分布于骨髓腔。牵引下闭合复位胫骨骨折两断端，对于难以闭合复位者，切忌反复手法复位，可在骨折断端处做一小切口，直视下复位骨折两断端。复位满意后，交替插入2 枚TENs 通过骨折区域达骨折远端完成交叉固定，必要时通过旋转TENs 帮助复位。再次C 型臂X线机下证实骨折固定复位满意后，剪断钉的多余部分，钉尾留约1.0 cm，关闭伤口，支具外固定。

1.3 术后处理 术后预防性使用抗菌药物治疗，对5例轻度开放性骨折适当延长抗菌药物至术后3～5 d。支具固定3～4周后开始功能锻炼，平均住院时间为7 d。术后3～8 个月拔除内固定。术后随访采用Flynn 评价标准［2］。

2 结 果

所有患者随访6～36 个月，平均16 个月。骨折均愈合，无1例出现感染、钉尾处红肿疼痛、TENs 折断、骨骺损伤、下肢各关节功能异常等并发症。55例患儿分别在术后3～6月骨折愈合后拔出TENs。4例延迟愈合，在术后6～8 个月骨折愈合后拔出。有6例术后1年随访时骨折断端存在左右或前后均不超过10 °的成角，但膝、踝关节活动无明显受限。有4例患肢过度生长，均不超过1 cm，无明显跛行，无膝踝关节功能障碍，无肢体短缩发生。59例患儿中有5例腓骨骨折移位、成角较明显，使用1 枚TENs 固定腓骨，患儿术后下肢功能恢复均满意。根据Flynn 评价标准：优49例，良10例，优良率达到100%。

典型病例：患儿，男性，年龄5 岁，车祸伤致右胫腓骨中下段粉碎性骨折，骨折前后X线片结果见图1。

图1 典型病例X线片结果

3 讨 论

儿童胫腓骨骨折的治疗目的是纠正骨折端的短缩、旋转移位与成角畸形，恢复小腿的力线和承重能力，以免影响膝、踝关节的负重功能和发生关节劳损。骨折正常愈合有2 个主要的先决条件：力学稳定性和足够的血供。只有创造适宜的力学及生物学环境，骨骼功能才能得以重建。而TENs 既不破坏骨折端血运，又能使骨折端获得足够稳定，是治疗儿童胫腓骨骨折的理想选择。

3.1 TENs 的优点 TENs 顺应长骨髓腔，为中心性内夹板固定，其良好的弹性及独特的头部设计有利于在髓腔内推进。2枚TENs 在髓腔内呈双弓形分布，弓形的顶点位于骨折端，形成三点固定。生物力学试验证实，TENs 的抗弯曲稳定性、轴向稳定性、横向稳定性及抗旋转稳定性均较满意，固定后能有效防止骨折再移位、成角和旋转［3-4］；能够较好地保护软组织连续性，不损伤骨膜和骨膜内的血管系统，保护骨折端血供；而且TENs 的弹性提供相对稳定，允许骨折断端的轻微移动，低应变促进骨痂生成以桥接骨折端，因此骨折愈合较快，患儿功能恢复早。与不锈钢材料相比，TENs 对抗重复应力的能力较强，应力遮挡效应较小，发生再骨折概率小。并且TENs 在骨髓中的抗腐蚀性强，生物兼容性较好，感染率低［5］。TENS 无磁性，患儿可以进行MRI 检查。

3.2 TENs 的不足及并发症 因TENs 不能锁定，所以其控制骨折端旋转的能力比钢板、外固定架要差，且儿童术后配合能力差，因此术后仍需固定。Altay等［6］主张术后用石膏固定。因石膏透气性差，护理困难，本院术后一般采用支具固定。使用TENs 最常见的并发症是皮肤“激惹”症状，据报道约占3.6%［7］。为减少皮肤“激惹”症状，术中尽量将钉尾处理平整，一般在骨窗外保留约1 cm，但钉尾预留过短，则容易埋入骨皮质内导致拔钉困难。本组中有6例（骨折线均偏长，骨折移位、成角比较明显，其中3例为单纯胫骨骨折）术后1年随访时骨折断端存在左右或前后均不超过10 °的成角，但患儿步态无明显异常，患肢膝、踝关节活动无明显受限。使用TENs 也有肢体不等长情况，这种不等长一般小于2 cm，取出TENs 1年后肢体会逐渐恢复等长［6］。本组患者中有4例骨折术后1年随访时出现不超过1 cm的胫骨不等长。本组中有4例（其中2例为开放骨折，创口失血较多；1例皮肤挫伤严重，皮下淤血多；1例就诊较晚，伤后第8 天手术，术时发现骨折端已有较多骨痂）、发生骨愈合延迟，为车祸伤所致的胫腓骨骨折。延迟愈合病原因主要是创伤导致骨折端血供差。目前尚未发现使用TENs 有骨不连的情况。另外，术中用锤子打入TENs 时忌用力过大，速度过快，避免断钉或钉的弧度改变。因打入TENs整个过程需在C 型臂X线机下监测，相比其他固定方式，患儿需接受较多的射线照射。

3.3 TENs 的适应证 TENs 适于治疗3～14 岁的四肢长骨骨折患儿。简单横断骨折、短斜形骨折、螺旋形骨折、轻度粉碎性骨折、低度开放骨折［8］均是TENs 的适应证。因TENs 不能锁定，固定严重粉碎性骨折容易导致继发性短缩，故不推荐使用。而对于伴随有严重软组织损伤的骨折及多发创伤患儿，作者更提倡急诊使用外固定架以达到“局部损伤控制”。

3.4 腓骨骨折的处理 胫骨骨折常伴有腓骨骨折，在胫腓骨双骨折的病例中，一般不处理腓骨骨折，但固定腓骨有助于恢复小腿的长度和力线，能使胫腓骨不稳定骨折变成相对稳定骨折，并可减少畸形愈合或踝创伤性关节炎的发生［9］。

综上所述，TENs 固定治疗儿童胫腓骨骨折具有软组织损伤小、骨折端血运破坏少、稳定性好、骨折愈合快、住院时间短、并发症少等优点，是治疗儿童胫腓骨骨折的理想方法之一。

［1］ 李博，张围书，刘军，等.外固定架治疗胫腓骨骨折临床分析［J］.河北医药，2011，33（2）：226-227.

［2］ Flynn JM，Hresko T，Reynolds RA，et al.Titanium elastic nails for pediatric femur fractures：A multicenter study of early results with analysis of complications［J］.J Pediatr Orthop，2001，21（1）：4-8.

［3］ 王强.儿童常见骨折的治疗进展［J］.临床小儿外科杂志，2012，11（4）：306-308.

［4］ Ramseier LE，Janicki JA，Weir S，et al.Femoral fractures in adolescents：a comparison of four methods of fixation［J］.J Bone Joint Surg Am，2010，92（5）：1122-1129.

［5］ McGee MA，Findlay DM，Howie DW，et al.The use of OP-1 in femoral impaction grafting in a sheep model［J］.J Orthop Res，2004，22（5）：1008-1015.

［6］ Altay MA，Erturk C，Cece H，et al.Mini-open versus closed reduction in titanium elastic nailing of paed-iatric femoral shaft fractures：A comparative study［J］.Acta Orthop Belg，2011，77（2）：211-217.

［7］ Jubel A，Andermahr J，Isenberg J，et al.Experience with elastic stable intramedullary nailing（ESIN）of shaft fr-actures in children［J］.Orthopade，2004，33（8）：928-935.

［8］ Kubiak EN，Egol KA，Scher D，et al.Operative treatment of tibial fractures in children：Are elastic stable intramedullary nails an improvement over external fixation［J］.J Bone Joint Surg Am，2005，87：1761-1768.

［9］ 谷贵山，徐萃香，严永吉，等.骨折后腓骨长度的恢复与踝关节创伤性关节炎的关系［J］.骨与关节损伤杂志，2000，15（4）：288-289.