孙 杰，张小坤

（河北医科大学附属邢台市人民医院重症医学科，河北邢台054001）

手足口病（hand-foot-mouth disease HFMD），是由肠道病毒感染引起的急性传染病，近年呈高发态势，河南、河北等地均有大量病例。好发于学龄前儿童，尤以3岁以下发病率最高，部分可发展为重症，出现无菌性脑炎、神经源性肺水肿（neurogenic pulmonary edema，NPE）、循环衰竭等重症表现，甚至死亡。现回顾分析本科收治的重症HFMD 患儿221例，探讨其临床特点、诊治经验及机械通气在治疗中的作用，以提高对此病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年3月至2012年10月本院重症医学科收治的给予气管插管机械通气治疗的重症HFMD 患儿221例。其中男137例，女84例；年龄36d至12岁，小于1岁39例（17.65%），1～3 岁155例（70.14%），大于3岁27例（12.21%）；均符合卫生部HFMD 诊疗指南2008年版和2010年版诊断标准，重型117例，危重型104例。其中合并NPE 72例（32.58%）。

1.2 方法 221 例患儿首先就诊于本院儿科，初步诊断为HFMD 后所有患儿均留取肛拭子，送检肠道病毒特异性核酸检测病毒分类。均给予抗病毒、血管活性药稳定血压、脱水降颅压、应用静脉丙种球蛋白、糖皮质激素、镇静、营养支持、吸氧或经鼻无创正压通气（CPAP）呼吸机辅助呼吸及对症治疗。病情进展出现呼吸衰竭或NPE 者转入本院重症医学科治疗。均使用低压高容气管插管行经口气管插管术，给予呼吸机（Nellcor Puritan Bennett公司，型号PB840）辅助呼吸，未发生NPE患儿初始呼吸机模式：同步间歇指令性机械通气（SIMVPC），参数：吸氧浓度（FiO2）0.30～0.45，辅助呼吸频率（F）20～30次／分钟，压力控制（PC）8～16cm H2O，压力支持（PS）8～16cm H2O 呼气末正压（PEEP）3～5cm H2O。NPE 患儿实施机械通气时采用肺保护性通气策略，模式：同步间歇指令性机械通气（SIMV-PC），参数：FiO21.0～0.30，F 20～30次／分钟，目标潮气量6～8mL／kg，并控制气道平台压不超过30～35cm H2O，使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，给予PEEP为4～14cm H2O，争取使动脉血氧分压（PaO2）达到60～80 mm Hg。出现肺部感染后依据经验性选择及痰培养药敏结果给予不同抗菌药物治疗。NPE 控制、自主呼吸功能恢复后逐步下调呼吸机辅助条件，脱机前调整呼吸机参数为自主呼吸（SPONT）模式，观察数小时后生命体征平稳给予脱机，拔除气管插管。拔除气管插管后给予布地奈德雾化吸入预防、治疗喉头水肿。因HFMD 系数种不同病毒感染导致，具有一定的传染性，在治疗过程中严格执行床单元隔离措施，预防交叉感染。回顾性分析221例患儿的临床症状（一般情况、神经系统、呼吸系统、循环系统）、辅助检查结果（实验室检查、影像学检查）、治疗及预后。总结分析数据，尤其以是否发生NPE进行分组，以分析临床特点及治疗情况。

2 结 果

2.1 临床症状

2.1.1 发热、皮疹情况 221例患儿均首发表现为发热，体温37.5～40.0 ℃；38例（17.19%）伴有流涕、咳嗽等症状；58例（26.24%）在手、足、臀部、口腔黏膜存在疱疹样典型皮疹，145例（65.61%）存在斑丘疹或出血点样不典型皮疹，18 例（8.14%）未观察到皮疹。

2.1.2 神经系统表现 221 例均于发病后2～5d出现精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、肢体抖动等神经系统受累表现。52例（23.53%）患儿进展为昏迷状态。

2.1.3 呼吸系统表现 149例（67.42%）患儿于发病后2～5 d出现呼吸浅促、呼吸节律减慢，深吸气，二次吸气等表现，肺中未闻及啰音，其中85例（38.46%）曾给予经鼻无创CPAP呼吸机辅助呼吸，但病情进行性加重，血氧饱和度（SpO2）下降；72例（32.58%）患儿出现呼吸困难，口唇发绀，咳白色、粉红色泡沫痰，肺部可闻及湿啰音或痰鸣音，存在NPE，其中22例入院即表现为NPE。

2.1.4 循环系统表现26例（11.76%）收缩压小于60 mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa），105例（47.51%）收缩压60～100mm Hg，71例（32.13%）收缩压100～140 mm Hg，15 例（6.79%）收缩压140～180mm Hg，4例（1.81%）收缩压大于180mm Hg；2例（0.90%）心率小于60次／分钟，9例（4.07%）心率60～100次／分钟，44 例（19.91%）心率100～140 次／分钟，151例（68.33%）心率140～180次／分钟，15例（6.79%）心率大于180次／分钟；17 例（7.69%）患儿存在心律失常，其中11例出现窦性心律不齐，6 例出现室性早搏；68 例（30.77%）患儿出现四肢发凉，皮肤花斑、末梢发绀等末梢循环差表现。

2.2 辅助检查

2.2.1 实验室检查 肛拭子检查示：肠道病毒71（EV71）阳性172 例（77.83%）；柯萨奇病毒A16（CA16）阳性2 例（0.90%）；其他肠道病毒阳性29例（13.12%），测定阴性18例（8.14%）；血常规：白细胞小于10×109个／L 26 例，白细胞（10.1～23.1）×109个／L 195例，以中性粒细胞升高为主；血糖升高53例，为7～23.1mmol／L；脑脊液：均为无色透明，压力增高167 例，蛋白增高114 例，细胞数为（6～115）×109个／L，以中性粒细胞和单核细胞为主；血气分析：给予气管插管机械通气后2h查血气分析，后视病情每日至少复查1次血气分析。149例（67.42%）未发生NPE 的患儿中144例血气分析大致正常，pH 7.36～7.48，二氧化碳分压（PCO2）30～48 mm Hg，氧分压（PO2）95～155mm Hg，氧合指数（PO2／FiO2）285～430 mm Hg。5 例合并严重肺部感染后PO2及PO2／FiO2逐渐降低；72例发生NPE患儿给予机械通气后2h查血气分析pH 7.32～7.51，PCO223～43 mm Hg，PO252～89 mm Hg，PO2／FiO252～178 mm Hg。后42 例PO2及PO2／FiO2逐渐升 高，最 终PO2／FiO2＞300 mm Hg，30 例PO2及PO2／FiO2无明显升高或一度升高后转为逐渐降低。72 例合并NPE患儿均符合2012年急性呼吸窘迫综合征（ARDS）柏林定义诊断标准，治疗过程中共48例患儿进展为重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）（PO2／FiO2＜100mm Hg）。

2.2.2 影像学检查 胸部X 线片检查示：未发生NPE 的149例患儿胸部X 线检查多未见异常，合并肺部感染者可出现纹理增重、斑片状阴影、肺不张等表现；72例发生NPE 患儿胸部X 线检查可见两肺弥散渗出性改变，透过度减低，以两下肺为重。

2.3 预后 221例患儿经积极治疗后177例（80.09%）病情逐渐好转，精神反应好转，自主呼吸功能增强，PO2／FiO2＞300 mm Hg，循环功能稳定，顺利脱离呼吸机，拔除气管插管，转本院儿科继续治疗，16例（7.24%）放弃治疗后死亡，2例（0.90%）转院，26例（11.76%）死亡。其中149例未发生NPE患儿中135例（90.60%）经3～5d治疗病情好转，转科继续治疗；14例（9.40%）患儿脱机困难，其中9 例（6.04%）放弃治疗，2例（1.34%）转上级医院治疗，3例（2.01%）死于肺部感染。72例发生NPE患儿中42例（58.33%）经8～20d治疗病情好转，转科继续治疗；7例（9.72%）放弃治疗；22 例（30.56%）短时间（1～3d）内出现呼吸循环功能衰竭死亡，1例（1.39%）脱机困难，死于肺部感染。48例重度ARDS患儿中23例（47.92%）病情好转，转科继续治疗，3例（6.25%）放弃治疗，22例（45.83%）死亡。

3 讨 论

HFMD 是由肠道病毒引起的急性传染病，多发于3岁以下婴幼儿，本文中87.78%患儿系3岁以下。病原体以EV71以及CoxA16为主［1-2］。多表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，伴有流涕、咳嗽等症状，少数可累计中枢神经系统，属于重症病例，多存在不典型皮疹，本文中仅26.24%存在典型皮疹。多由EV71感染引起，病情凶险，病死率高［3］。本文中有77.83%患儿系EV71感染引起。EV7l感染可导致无菌性脑膜炎、脑干脑炎和脊髓灰质炎样麻痹等严重神经系统疾病［4］。本文中221例患儿均存在中枢神经系统受累表现，脑脊液检验为无菌性脑炎表现，均存在中枢神经系统受累。脑干为中枢神经系统主要受累部位［5-6］，可因此出现中枢性呼吸衰竭甚至NPE、心肺功能衰竭。一旦出现呼吸衰竭，除给予抗病毒、糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、甘露醇降颅压、改善循环、降压、吸氧及对症治疗外均需行机械通气救治。

患儿是否发生NPE在临床表现、治疗、预后等均有显着不同。本文中大部分（67.42%）患儿于发病后2～5d出现呼吸浅促、呼吸节律减慢，深吸气、二次吸气等呼吸中枢功能不全表现，无NPE 表现。部分患儿曾给予经鼻无创CPAP呼吸机辅助呼吸，此时患儿虽肺脏弥散功能正常，但因自主呼吸节律或次数已存在显着异常，CPAP呼吸机辅助呼吸因无强制通气常难取得满意疗效。85例患儿给予经鼻无创CPAP呼吸机辅助呼吸治疗失败。此时给予经口气管插管，同步间歇指令性机械通气（SIMV-PC），可显着改善患儿通气状况，改善生命指标，保障呼吸功能恢复。多数患儿135 例（90.60%）经积极治疗后，自主呼吸功能恢复，顺利脱机拔管。但仍应重视本组中有14例患儿（9.40%）存在呼吸弱，脱机困难，可能与脑干功能受损严重有关，致使呼吸中枢不可逆损伤。有报道称及时进行脑MRI检查对明确诊断及判断预后具有重要意义［7］。

NPE是HFMD 最严重的并发症，为HFMD 主要死亡原因［8］。目前认为肠道病毒可直接侵犯中枢神经系统，病毒感染后的过激免疫反应将加重神经细胞损伤，脑干脑炎可导致交感神经异常兴奋，引起肾上腺素皮质激素大量分泌，出现儿茶酚胺风暴，使全身血管收缩，大量血液由阻力较高的体循环转移到阻力相对较低的肺循环［9］。肺毛细血管床有效滤过压急剧升高，可直接冲击肺毛细血管内皮细胞，使之出现裂隙或连接松弛，通透性增加，大量血浆外渗导致急性肺水肿［10-11］。此时需紧急给予经口气管插管，SIMV-PC，可改善氧合状态，减少肺渗出，减轻因缺氧导致的对脑组织的进一步损伤［12］。应用低压高容气管插管可保证呼吸回路密闭性，减少气道漏气，使PEEP稳定于目标水平。应采用保护性肺通气，气道平台压不应过高，不得为达到高通气量致气道平台压过高，易导致肺损伤、气胸等并发症，影响疗效。减少吸痰次数，尽量使用密闭式吸痰管，保持呼吸回路密闭性。适当的PEEP 可防止肺泡塌陷，减少肺渗出，从而改善肺通气情况，改善氧合。血气分析在重症HFMD 病情评价中有重要意义，无NPE患儿经给予机械通气后血气分析大致正常。72例NPE 患儿亦符合ARDS的诊断标准。2012年ARDS柏林定义中依照患者氧合指数分为轻度、中度、重度ARDS。一旦发展为重度ARDS，其病死率要显着升高［13］。本文中48 例重度ARDS 患儿中23 例病情好转，转科继续治疗，3 例放弃治疗，22 例死亡。病死率为45.83%较整体为高。本文观察到HFMD 患儿一旦发生NPE，各项生命指标均显着异常，病情变化快，病死率高，且多在短时间内（1～3d）出现心肺功能衰竭，死亡。较无NPE 组好转率差异显着。

多数患儿（177／221）自主呼吸功能逐渐恢复，后逐步下调呼吸机辅助条件，脱机前调整呼吸机参数为SPONT 模式，观察数小时后生命体征平稳给予脱机，拔除气管插管，转入儿科继续治疗。

当患儿出现第3期（心肺功能衰竭前期）时，立即予气管插管呼吸机辅助呼吸是治疗重症HFMD 的关键，即早期识别，早期发现，早期使用呼吸机是抢救重症HFMD 的关键［12］。本文中病死率较其他报道偏高［14-15］，考虑与患儿多居住于农村，当地经济发展水平较低，群众就医意识较差及基层医务工作者对HFMD 认知不足有关，多数病例是在病情明显加重才转诊至本院，延误了救治的最佳时机，尤其22例患儿入院时已存在NPE，此时虽给予积极治疗但常难收到良好效果。本文中入组患儿整体病情较重，危重型104 例。合并NPE 患儿比例高（32.58%），亦是整体预后不理想的原因之一。

综上所述，重症HFMD 患儿尤其合并NPE者，病情重，变化快，病死率高，给予在常规治疗基础上给予机械通气治疗可取的较好的疗效。血气分析可帮助评价病情及预后，加强健康教育及提升基层医疗水平，加强对HFMD 的认识，使治疗关口前移，获得更好的疗效。

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