王两忠，王 雄，邓 磊

（成都大学附属医院麻醉科，成都610081）

盐酸右美托咪定因其良好的镇静催眠作用，已被广泛用于临床麻醉中。但它是否具有顺行性遗忘作用，是否会增加术中知晓的风险，目前尚无研究予以证实。为此，本文作了如下初步探索。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择拟行一侧锁骨手术的患者180例，美国麻醉师协会（ASA）评分Ⅰ或Ⅱ级，年龄20～65岁，体质量45～70kg，性别不限。所有患者均无听力障碍、中枢神经系统疾病史、镇静药物服用史，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，无明显影响随访可靠性的精神疾病。将患者分为盐酸右美托咪定组（Ⅰ组）、咪达唑仑组（Ⅱ组）、盐酸右美托咪定复合咪达唑仑组（Ⅲ组），每组60例。排除标准：阻滞麻醉效果不佳，需采用其他麻醉措施者；静脉注射后不能配合提问及看卡片者；术后无法配合调查者。3组患者性别、年龄、体质量、手术时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者术前禁饮、禁食12h，入手术室后常规进行连续心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）和血氧饱和度（SpO2）监护，并吸氧。麻醉前用药：术前30min肌内注射苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。麻醉操作：3组患者均在神经刺激仪引导下以1%利多卡因＋0.375%罗哌卡因20mL行肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉，以1%利多卡因＋0.375%罗哌卡因8mL行颈浅丛神经阻滞麻醉。阻滞麻醉效果完善后，Ⅰ组予盐酸右美托咪定1μg／kg静脉泵入，用时10min；Ⅱ组予咪达唑仑0.04mg／kg静脉注射；Ⅲ组予咪达唑仑0.04mg／kg静脉注射后，再静脉泵入盐酸右美托咪定1μg／kg，10min。3组患者均在首次给药5min后给予芬太尼3μg／kg，15min后缓慢静脉注射丙泊酚1～3mg／kg，待患者意识消失、睫毛反射消失，开始手术。继以微量泵持续静脉泵注丙泊酚50μg·kg-1·min-1维持麻醉，术中视患者情况酌情追加丙泊酚1.0mg／kg。整个麻醉过程维持在全身麻醉条件下：RR＞8次／分钟，SpO2＞90%，HR＞50次／分钟，收缩压（SBP）改变小于30%基础值。若BP低于基础BP 30%，予麻黄碱10mg酌情治疗；若HR慢于50次／分钟，予阿托品0.25mg酌情治疗。手术结束时，当患者神志恢复，自主呼吸良好（RR＞12次／分钟，吸空气SpO2＞95%），咳嗽和吞咽等保护性反射恢复，送返病房。

1.2.2 监测指标 静脉注射药物前对患者提2个问题，记录提问及所回答内容。静脉给药10min后（给舒芬太尼后5 min），再对患者提2个问题及看2张卡片，并作记录（警觉／镇静观察评分达到3级，患者多已入睡，但可唤醒）。监测并记录麻醉不良反应和麻醉前（T0）、术前（T1）、切皮（T2）、术毕（T3）的HR、平均动脉压（MAP）、SpO2及RR。术毕，进行视觉模拟疼痛（VAS）评分、舒适度（BCS）评分。待患者苏醒后2h（警觉／镇静观察评分达5级），让患者回忆提问内容及从8张卡片中拣出术前所见者。问卷调查：共10个问题，如最爱吃的水果、最喜欢的食物等，每次随机抽出其中2个进行提问。卡片：形状、大小、颜色一致，仅卡片正面图案不同，分别为红辣椒、胡萝卜，草莓、樱桃，倭瓜、南瓜，土豆、红薯，番茄、苹果共5组10张卡片。每次随机选出4组，从中再随机挑出2张（要求2张不在同一组中）供研究用。（1）警觉／镇静观察评分（OAA／S）标准：5分指对正常声音呼名反应迅速；4分指对正常声音呼名反应迟钝；3分指仅在大声或反复呼唤后睁眼；2分指仅对轻度的推摇肩膀或头部有反应；1分指仅对挤压三角肌有反应；0分指对挤压三角肌无反应。（2）遗忘程度判断：术后2h患者完全清醒（OAA／S评分达到5分）后，回访其对术前提问及所看卡片的记忆。能准确回忆提问内容及正确拣出卡片为无遗忘；经提示后能部分回忆提问及正确拣出1张卡片为不全遗忘；经提示后也不能回忆提问及拣出卡片为完全遗忘。（3）VAS评分：0分为无痛；1～3分为有轻微疼痛，患者能忍受；4～6分为患者较疼痛，尚能忍受；7～10分为患者有剧烈疼痛，疼痛难忍。（4）舒适度（BCS）评分：0分为持续疼痛；1分为安静平卧时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时也无疼痛；4分为咳嗽时也无疼痛。

1.3 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件，计量资料以±s表示，满足方差齐性的数据组内比较采用完全随机设计的单因素方差分析，同一时间点的组间比较采用q检验，方差不齐的数据组内、组间比较采用t检验，检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 3组患者不同时点RR、SpO2、MAP、HR比较（±s，次／分）

表1 3组患者不同时点RR、SpO2、MAP、HR比较（±s，次／分）

a：P＜0.05，与Ⅱ组比较。

RR（次／分）SpO2（%）MAP（mm Hg）HR（次／分）时刻Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组 Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组 Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组 Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组T0 14.2±1.6 14.1±1.8 14.2±1.4 98.3±0.7 98.1±0.9 98.2±0.8 92.6±10.8 91.4±7.3 92.1±10.5 81.4±10.3 82.1±9.9 80.7±10.9 T1 11.3±1.1 11.3±1.3 11.3±1.2 96.9±0.7 96.7±0.8 96.6±0.9 77.1±6.7a89.4±7.6 76.8±6.3a70.5±11.4a81.5±10.5 69.8±10.7a T2 12.1±1.4 12.3±1.3 11.9±1.7 97.9±0.7 97.7±0.8 97.6±0.9 78.9±7.1a90.6±8.7 78.2±6.7a71.2±10.6a82.1±11.3 70.3±10.5a T3 13.4±1.3 13.9±1.2 13.1±1.5 98.7±0.3 98.6±0.4 98.4±0.6 78.5±7.9a92.3±8.2 77.6±9.4a75.1±11.8a83.3±12.6 74.6±11.1a

2 结果

3组患者各时点RR、SpO2差异组间比较无统计学意义（P＞0.05）；Ⅰ、Ⅲ组患者MAP低于Ⅱ组，HR快于Ⅱ组（P＜0.05）（表1）。3组患者术后VAS评分、BCS评分组间差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。静脉注射药物前3组患者顺行性遗忘程度组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。静脉注射药物后3组患者顺行性遗忘程度差异有统计学意义（P＜0.01），完全遗忘比例Ⅱ、Ⅲ组明显高于Ⅰ组（P＜0.01）；无遗忘比例Ⅰ组明显高于Ⅱ、Ⅲ组（P＜0.01）（表3）。

表2 3组患者VAS评分及BCS评分（±s，分）

表2 3组患者VAS评分及BCS评分（±s，分）

组别 n VAS评分 BCS 评分Ⅰ组60 1.3±0.7 3.11±0.65Ⅱ组 60 1.4±0.6 3.09±0.76Ⅲ组60 1.3±0.8 3.13±0.57

表3 静脉注射药物后3组患者顺行性遗忘程度的比较[n（%）]

3 讨论

理想麻醉状态是指无意识、无知晓、无术后回忆、抗伤害刺激反应、抗逃避反射抑制适度[1]。全身麻醉是对高级中枢神经的抑制，产生相应的意识消失，对手术的刺激及手术中的声音无感知和记忆。理想麻醉状态是对麻醉的更高要求及挑战。

全身麻醉本应使患者从麻醉诱导后到完成手术的所有事情不能留有记忆和回忆。但临床实践证明，术中知晓并不能完全避免。术中知晓是指全身麻醉下对术中发生的事情有记忆，包括自发的和有意识的记忆，可伴有或不伴有疼痛，极少数患者可能导致创伤后应激紊乱综合征（PTSD），属严重全身麻醉并发症，会对患者造成严重的心理和精神障碍。研究证实：麻醉诱导时给予有顺行性遗忘作用的药物可降低术中知晓的发生率[2-4]。因此，术前应用具有遗忘作用的药物，对降低术中知晓的风险至关重要。

盐酸右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有良好的镇静、催眠、镇痛、抗焦虑、抗交感的广泛作用，可稳定血流动力学、抑制交感神经、减少麻醉剂与阿片类药量[5-6]。其半衰期短（分布半衰期6min，消除半衰期2h），在药代动力学方面的可预测性强。但其是否具有可靠的顺行性遗忘作用并无明确证据。咪达唑仑是现在临床上最常用的苯二氮卓类药物，有很好的记忆缺失效果，可以破坏清晰和不清晰的记忆，已广泛用于术前用药、全身麻醉的诱导和维持、ICU镇静。其特异性地作用于中枢神经系统γ-氨基丁酸（GABA）受体，产生镇静、催眠和顺行性遗忘作用，静脉注射3～5min起效。其可靠的顺行性遗忘作用，能明显抑制患者外显性记忆功能，已被多项临床研究所证实[3]。多项研究表明：手术类型、ASA分级水平、术中是否应用肌肉松弛药与术中知晓相关[3-4，7-9]。

本研究选择同一种手术作比较，ASA均为Ⅰ或Ⅱ级（此级与术中知晓无相关性[10]），不使用肌肉松弛药，未行气管插管全身麻醉，尽可能剔除影响因素，提高研究的准确性、可比性。在药物充分起效（静脉注射后10min，警觉／镇静观察评分达到3级，盐酸右美托咪定、咪达唑仑均已发挥药物作用）后进行调查提问及看卡片；在患者完全清醒后（术后2h，警觉／镇静观察评分达5min时）进行回访调查，保证研究的准确、有效。保证患者在舒适、无痛前提下手术，将阻滞麻醉效果欠佳者剔除本研究组，避免患者留下不良记忆。严格判断镇静程度，不能配合提问及回访者亦予以剔除，尽可能保证研究的准确性。因此，本研究具有一定的临床研究价值。

本研究分别对麻醉前后的记忆作了比较，证实每位患者的记忆能力、麻醉药物对患者记忆的影响确切可靠。芬太尼是具有很强镇痛作用的阿片类药物，但在本研究中，其催眠和记忆缺失效果差[11]。丙泊酚只有超剂量使用时才产生镇静遗忘作用[12]，按50μg·kg-1·min-1维持麻醉远低于此剂量，故不会对患者记忆产生确切影响。因此，盐酸右美托咪定和咪达唑仑就成为是否产生术中遗忘作用的关键因素。已证实咪达唑仑的遗忘作用是毋庸置疑的，而盐酸右美托咪定则尚无依据。本研究结果显示：盐酸右美托咪定的术中遗忘作用不确切，明显较弱。在Ⅰ组，部分患者存在非常清晰的记忆，甚至能将问题及卡片内容完整陈述出来。

综上所述，在静脉复合麻醉中单独应用盐酸右美托咪定作为镇静催眠药，术中遗忘作用差，存在较高的术中知晓的潜在风险。为安全起见，应联合应用有效剂量的咪达唑仑。但因本研究所选病例有限、探讨范围有限，只能得出一个粗略的结论，仅供临床参考。要得到盐酸右美托咪定在术中遗忘作用方面的精确临床资料，尚需进一步作大样本、大范围的深入研究、探讨。

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