钱燕萍，毛熙光，詹 平
（泸州医学院附属医院妇科，四川泸州646000）
绝经后妇女因家庭因素有生育要求是体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）的罕见病例之一。由于绝经后妇女卵巢功能的降低及子宫内膜的萎缩，在行IVF-ET前，患者需性激素建立人工月经周期，促进卵巢排卵，但绝经后性激素的运用可能引起性激素依赖性肿瘤的发生。现报道1例54岁绝经5年患者行IVF-ET前、后治疗期间发生的卵巢子宫内膜样腺癌，并结合文献进行讨论，以期对绝经后妇女行IVF-ET前性激素运用的利弊有所思考。
1 临床资料
患者，女，54岁，2007年5月绝经，初潮15岁；3／30d；经量中等；无痛经；G6P1。因丧子要求IVF-ET，B超提示子宫输卵管及卵巢萎缩，于2008年7月开始周期口服克龄蒙，期间行3次IVF-ET，均未成功，共服用克龄蒙55个周期。因腹部隐痛2012年8月15日B超示左附件查见混合性团块3.7cm×2.1cm。2013年3月6日B超示包块大小8.7cm×7.3cm×7.1cm。CA125 123.50U／mL。2013年4月6日，因B超发现附件包块7＋月，反复腹痛5月，加重3d入本院。入院后检查发现子宫左后方扪及一直径约10＋cm实性包块，边界欠清，活动度差，无压痛；CA125 934.34IU／mL，CA199＞400.00 IU／mL，B超示：子宫后方见15.0cm×10.8cm×7.5cm包块，内呈杂乱强弱不等回声及不规则无回声，形态不规则，与子宫紧贴，考虑卵巢恶性肿瘤可能性较大。于2013年4月8日手术探查见：盆腔内无腹水，左侧卵巢包块约10cm×9cm×9 cm，囊实性，与周围肠管之间形成致密粘连，包块有多个分隔，部分含无色黏液样液体，部分含暗红色液体，大部分为灰黄色或质中等或质朽呈鱼肉样组织。探查盆腔内其它脏器肉眼未见异常。术中冰冻切片考虑恶性肿瘤，家属坚决要求保留患者生育功能，遂行左侧附件切除术加右侧卵巢成形术加盆腔病灶切除术加大网膜部分切除术加盆腔粘连松解术。术后病理检验回示：左卵巢子宫内膜样腺癌，左输卵管及网膜未受癌累及。于2013年4月17日给予紫杉醇210mg静脉加顺铂90mg腹腔化疗1次。2013年5月9日妇科B超示子宫体正常大小，子宫前壁及下段分别查见大小约1.5cm×0.9cm和1.7cm×1.9cm低回声团，宫内膜回声清，因患者有阴道流血，故行诊断性刮宫术，刮出约3g宫内组织，病理检验示子宫内膜呈分泌期改变，部分被覆表面上皮明显异型性，雌激素受体（estrogen receptor，ER）（-），孕激素受体（progesterone receptor，PR）（-）。2013年5月11日行第2次化疗，于2013年6月6日行第3次化疗，于2013年6月28行第4次化疗，化疗方案与第1次化疗方案相同，到目前为止随访B超未发现盆腔包块，血清CA 125均在正常值范围内。现仍处于随访期间。
2 讨论
卵巢子宫内膜样腺癌是发生在卵巢的与子宫体的子宫内膜样腺癌相似的恶性肿瘤，其发生可能与子宫的子宫内膜样癌有共同病因学，可出现伴同侧卵巢或盆腔其他部位的子宫内膜异位症，且约15%～20%的病例伴子宫内膜样腺癌。该患者否认痛经病史，故存在子宫内膜异位症的可能性较小，但绝经后性激素的运用与卵巢子宫内膜样腺癌发生的关系目前尚不明确。
绝经后女性为了减轻绝经后因激素水平变化引起的内分泌紊乱症状，选择补充外源性性激素，但补充外源性性激素可能刺激或抑制性激素依赖的细胞增殖，进而调节肿瘤的发展进程，如与性激素相关的肿瘤乳腺癌、子宫内膜癌等[1]。但性激素与卵巢癌之间的关系目前尚不清楚，且针对绝经后妇女补充性激素缓解绝经后症状同时是否增加卵巢癌发生的风险，目前仍存在很大的争议[2]。是单独的雌激素治疗，还是雌孕激素联合治疗，这对于是否增加性激素依赖性肿瘤发生的风险，需要更大量样本的研究。该患者为绝经后女性，在IVF-ET前长时间连续使用女性激素后出现附件包块并逐渐长大。宫内膜病理检验提示ER（-）、PR（-），说明患者行IVF-ET治疗前性激素使用是无效的，但是对于老年绝经后妇女在行IVF-ET前是否常规行内膜活检以明确子宫内膜对性激素的反应性呢？进入体内雌孕激素被该受体阳性表达的组织所摄取，如卵巢，可能因为摄入过多而发生卵巢的恶性病变。以往的研究表明，绝经后妇女行激素替代治疗（hormone replacement therapy，HRT）中单用雌激素可明显增加卵巢子宫内膜样腺癌或透明细胞癌的危险性，但是该患者加用了孕激素，这样是否对生卵巢癌的发生具有保护作用，目前还有待进一步研究[3]。理论上讲[4]，大量的促性腺激素和雌激素会增加生殖道肿瘤、乳腺癌及某些雌激素依赖肿瘤的发生率。Venn等[5]调查了29 700例接受IVF-ET治疗后的育龄期妇女，结果发现生殖道肿瘤的发生与促排卵没有相关性，发现IVF-ET治疗周期或以后发生的女性生殖道肿瘤具有多样性，绝经后妇女子宫内膜雌孕激素受体是否转阴，进而决定子宫内膜容受性是否改变、体内是否发生该受体阳性表达的器官出现相应的病变，目前，有待进一步研究。
该患者术后至今复查未见新的盆腔包块的出现，血清CA125及其他妇科肿瘤标志物均在正常范围内，患者下次行胚胎移植是否能成功有待随访后确定。目前，高龄妇女接受IVF助孕的结局仍不理想，可对35岁以上接受试管婴儿的妇女囊胚进行非整倍体筛查，使其活产率显着提高。如何改善高龄妇女的助孕结局是目前比较棘手的问题，首先，在患者知情了解的情况下实施IVF技术；其次，在胚胎移植前正确运用性激素等子宫内膜支持方法，建立人工月经周期是需严格把握性激素的使用量及疗程，权衡利弊，同时密切B超监测，尽早发现卵巢的异常表现。随着社会的发展进步，人们有信心探索出良好的性激素使用方案，并通过改变移植前、后子宫的内环境，并减少高龄妇女生育问题，给家庭带来福音。
[1] Genazzani AR，Gadducci A，Gambacciani M.Controversial issues in climacteric medicine II.Hormone replacement therapy and cancer.International Menopause Society Expert Workshop.9-12June 2001，Opera del Duomo，Pisa，Italy[J].Climacteric，2001，4（3）：181-193.
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