顾丽丽，张学学，章 勇，刘小健，曹新添，张达颖

(南昌大学第一附属医院疼痛科，江西南昌 330006)



腰交感神经节射频热凝联合普瑞巴林治疗CRPS的临床观察*

顾丽丽，张学学，章 勇，刘小健，曹新添，张达颖△

(南昌大学第一附属医院疼痛科，江西南昌 330006)

目的 观察腰交感神经节射频热凝联合普瑞巴林(PGB)治疗复合性局部疼痛综合征(CRPS)的临床疗效和安全性。方法 选择26例下肢CRPS患者，给予腰交感神经节射频热凝术联合口服PGB。采用视觉模拟评分(VAS)和睡眠质量评分(QS)评估并记录治疗前及治疗后1、7、14、28、56d的疼痛变化，并记录患肢皮肤温度变化及不良反应的发生情况。结果 与治疗前相比，患者治疗后VAS和QS评分明显下降(P<0.05)，患肢皮肤温度明显升高(P<0.05)，治疗后28、56d总有效率为88.46%、96.15%。不良反应主要为头晕和嗜睡，均无血管、神经及腹腔脏器损伤等严重并发症的发生。结论 腰交感神经节射频热凝联合PGB治疗CRPS可迅速缓解患者疼痛，改善患者睡眠质量和生活质量。

腰骶丛；交感神经节；射频热凝；普瑞巴林；复合性局部疼痛综合征

复合性局部疼痛综合征(complex regional pain syndrome，CRPS)是指因局部损伤引起的伴随病理性疼痛、运动功能低下、皮肤血运影响及组织营养不良等一系列改变[1-2]。最常累及下肢，突出特征是下肢剧烈疼痛，伴肢体异常感觉，严重影响患者生存质量。腰交感神经节射频热凝术可以调节交感神经功能，改善下肢血液循环，有利于损伤神经的恢复。普瑞巴林(pregabalin,PGB)是目前临床治疗慢性病理性神经痛的一线药物。本文旨在探讨腰交感神经节射频热凝联合PGB治疗CRPS的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在本科治疗的一侧下肢CRPS患者26例，其中男16例，女10例；年龄52～76岁，平均64.52岁；病程3个月至5年，平均1.37年。纳入标准：(1)符合2007年国际疼痛学会(IASP)对CRPS临床诊断标准进行修订的布达佩斯标准[3]。临床表现为一侧下肢疼痛，呈烧灼样或针刺样痛，并伴有下肢交感神经系统功能障碍，如出汗异常、肢体发凉发冷感等。(2)视觉模拟评分(VAS)>8分，睡眠评分(QS)3～4分。(3)既往镇痛药物用药史不限，但入组后须停用全部自用药物，严格遵照医嘱用药及配合随访。排除标准：(1)合并有急性感染、穿刺部位有炎症及皮肤溃烂者；(2)凝血功能严重障碍者；(3)并发心、肺、肝、肾等重要脏器严重功能不全；(4)精神病、对造影剂过敏及不愿接受该项治疗的患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者俯卧位，接心电监护，常规消毒铺巾，在DSA机监测下操作，标记出患肢侧L2椎体中下1/3、L3椎体中上1/3、L4椎体上下1/2在脊柱中轴的投影点。取射频针与皮肤呈60°，朝脊椎中线进针，针尖触及横突后退针，越过横突上缘，轻轻划过椎体侧缘至椎体前缘，反复回抽无血、无脑脊液。缓慢注入造影剂，正侧位显示造影剂沿椎体前缘外侧弥散。注射2%利多卡因1 mL，5 min后出现下肢变暖和无麻木症状为阳性。连接射频控温热凝仪，设置射频参数温度为70、75、80 ℃，时间各60 s，每点射频热凝2次。患者诉下肢热感，疼痛缓解，拔针。观察15 min，患者无异常反应返回病房。26例患者均服用PGB，从最小剂量75 mg，每日2次开始，2～3 d，再根据疼痛缓解程度及不良反应适当调整剂量，直到出现疗效或最大耐受量(不高于450 mg/d)，连续服用56 d。

表1 患者治疗前、后VAS、QS及患肢皮温比较

a：P<0.05，与治疗前比较；b：P<0.05，与治疗后1 d比较。

1.2.2 观察指标 采用VAS(0～10，0分为无疼痛，10分为剧烈疼痛)和QS(0～4，0分为睡眠无影响，4分为无睡眠)评分判断疼痛程度。对患者治疗前及治疗后1、7、14、28、56 d疼痛程度进行评估，并测量患肢小腿中下胫前位置的皮肤温度变化。

1.2.3 治疗效果评价 疗效判定：采用疼痛缓解度的五级评估法[4]，0级(疼痛未缓解)为VAS 8～10分或QS 4分；Ⅰ级(轻度缓解)为疼痛减轻25.00%，VAS 6～<8分或QS 3～<4分；Ⅱ级(中度缓解)为疼痛减轻50.00%，VAS 4～<6分或QS 2～<3分；Ⅲ级(明显缓解)为疼痛减轻大于75.00%，VAS 1～<4分或QS 1～<2分；Ⅳ级(完全缓解)为疼痛消失，VAS 0～<1分或QS 0～<1分。镇痛效果判定：镇痛总有效率=(中度缓解+明显缓解+完全缓解)/本组总例数×100%；显效率=(明显缓解+完全缓解)/本组总例数×100%。

1.2.4 评价药物不良反应和操作并发症 观察并记录患者在治疗过程中出现的药物不良反应，包括头晕、嗜睡、口干、共济失调、周围水肿等。手术操作有无血管、神经及腹腔脏器损伤等严重并发症的发生。

2 结 果

与治疗前比较，治疗后所有患者的VAS和QS评分显着下降(P<0.05)，下肢皮肤温度明显升高(P<0.05)。与治疗后1d比较，治疗后28、56d的VAS和QS评分明显降低(P<0.05)，治疗后1d患肢温度上升最明显(表1)。治疗后28、56天总有效率达到88.46%、96.15%(表2)。26例患者口服PGB剂量为300mg/d，其中8例中度缓解患者，PGB剂量调整为375mg/d，4例轻度缓解和3例未缓解患者(服药第1天时疼痛无减轻者)，PGB剂量调整为450mg/d。其中6例65岁以上患者在服药2～3d后会出现头晕、嗜睡，偶尔出现共济失调、口干、周围性水肿，症状较轻微，未行特殊处理，继续用药14d后症状逐渐缓解均可耐受。手术操作均无血管、神经及腹腔脏器损伤等严重并发症的发生。

3 讨 论

CRPS是一种神经病理性疼痛综合征，通常累及下肢，发病机制复杂，可能存在以下情况：神经受损后引起传出交感神经向对应肢体远端发放冲动频率增加，血管收缩，局部血流异常，造成局部组织长时间缺血，促使进一步的交感释放和血管痉挛，与创伤反应、炎症介质的释放共同作用，导致顽固性疼痛及其他伴随表现[5-7]。

腰交感神经节射频热凝术可一次有效长时间阻断腰交感神经功能达到持续血管扩张，改善组织血液和营养供应，调节异常变化神经内分泌系统，改善免疫功能，缓解机体应激状态，起到止痛效果[8-11]。PGB是新型γ-氨基丁酸(γ-aminobutyricacid，GABA)受体激动剂[12-13]，通过抑制外周和中枢神经系统电压依赖性钙通道突触前α2-δ亚单位，减少Ca2+内流至神经末梢，从而减少兴奋性递质谷氨酸盐、去甲肾上腺素、P物质等的释放，有效控制神经病理性疼痛。

本研究发现治疗后第1天患肢温度改善最明显，提示腰交感神经射频热凝对改善交感神经功能迅速，随着治疗时间的延长，VAS和QS评分明显下降。联合普瑞巴林药物作用的发挥，镇痛效果明显，治疗后28、56d的VAS和QS评分明显低于治疗后1d，治疗后56d的总有效率明显高于治疗后7、14、28d，表明调节交感神经功能和调节炎性介质的释放发挥了相互协同的作用。所以，为了尽快减轻患者疼痛，采用联合治疗可提高疗效。

本研究采用DSA引导下定向穿刺技术，有效提高穿刺成功率及准确性，避免穿刺失误及并发症的发生。结合射频仪的电刺激神经生理定位功能，提高了热凝治疗的成功率和安全性。本研究结果显示，19例患者口服PGB(300～450mg/d)后疼痛症状缓解，睡眠质量改善，不良反应主要是头晕、嗜睡，以65岁以上患者多见，但症状轻微均能耐受，这可能与从最小剂量开始，缓慢增加PGB剂量有关，对年龄越大合并心脑血管疾病的病人尤为重要。研究中有1例患者效果不佳，可能患者高龄、病程长及PGB剂量控制在450mg/d有关，文献报道最大剂量可达600mg/d，但随着剂量的增加不良反应的发生率和程度也随着增加，可以考虑增加其他类的镇痛药物。

CRPS目前无特效治疗方法，常需要多种方法的联合应用[14-15]。腰交感神经节射频热凝联合PGB治疗CRPS安全性较高，疗效确切，可提高患者的生活质量，值得临床推广应用。

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Clinical observation of radiofrequency thermocoagulation of lumbar sympathetic ganglia combined with pregabalin in treatment of complex regional pain syndrome*

GuLili,ZhangXuexue,ZhangYong,LiuXiaojian,CaoXintian,ZhangDaying△

(DepartmentofPain,FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang,Jiangxi330006,China)

Objective To observe the efficacy and safety of radiofrequency thermocoagulation of lumbar sympathetic ganglia combined with pregabalin in the treatment of complex regional pain syndrome(CRPS).Methods 26 patients with lower limb CRPS were selected and treated by the radiofrequency thermocoagulation of lumbar sympathetic ganglia combined with oral pregabalin capsule.The visual analogue scale (VAS) and the quality of sleep(QS) were adopted to evaluate the pain change before treatment and on 1,7,14,28,56 d after treatment.The temperature change of lower limb skin and the occurrence situation of adverse reactions were recorded.Results Compared with before treatment,the scores of VAS and QS at different time points after treatment were decreased significantly (P<0.05),the skin temperature of affected lower limb after treatment was increased significantly (P<0.05).The total effective rates on 28,56 d after treatment were 88.46% and 96.15% respectively.The adverse reactions were mainly dizziness and somnolence.No severe complications such as vascular,neural and intra-abdominal organs injury were found in the treatment process.Conclusion The radiofrequency thermocoagulation of lumbar sympathetic ganglia combined with pregabalin in the treatment of CRPS can rapidly alleviate pain,improve the patients′ quality of sleep and living.

lumbosacral plexus;sympathetic ganglia;radiofrequency thermocoagulation;pregabalin;complex regional pain syndrome

��·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.10.018

江西省卫生厅科技计划项目(20133023)。 作者简介：顾丽丽(1980-)，副主任医师，硕士研究生，主要从事慢性疼痛诊治研究。△

，Tel：13507913595；E-mail：zdy@medmail.com.cn。

R

A

1671-8348(2015)10-1347-02

2014-10-15

2014-12-18)