皮名芳，林 雷，陈 春

(三峡大学第一临床医学院/宜昌市中心人民医院麻醉科，湖北宜昌 443003)

腹腔镜直肠癌根治术不同麻醉方法的对比研究

皮名芳，林 雷，陈 春△

(三峡大学第一临床医学院/宜昌市中心人民医院麻醉科，湖北宜昌 443003)

目的 探讨腹腔镜直肠癌根治术不同麻醉方法对患者的应激反应及血流动力学的影响。方法将择期行腹腔镜直肠癌根治手术患者54例，分为全身麻醉组(A组)和全身麻醉复合硬膜外麻醉组(B组)，每组27例。分别在麻醉前(T0)、气腹后30 min (T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后2 h(T3)采集静脉血测定血浆皮质醇(Cor)、肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)水平，并记录平均动脉压(MAP)及心率(HR)变化。结果A组T1、T2、T3较T0时间点Cor、E和NE水平明显升高(P<0.05)，且T1、T2、T3时间点Cor、E、NE 、MAP、HR均高于B组(P<0.05)，而B组T1、T2、T3与T0时间点各项指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论全身麻醉复合硬膜外麻醉可明显减轻腹腔镜直肠癌手术患者的应激反应，血流动力学更为稳定，是一种理想的麻醉选择。

腹腔镜；直肠癌根治术；全身麻醉；麻醉，硬膜外；应激反应；血流动力学

避免手术创伤应激反应，维持围术期血流动力学稳定，减轻术后并发症发生，改善患者的术后恢复，是麻醉医师一直关注的热点。因此，选择一种理想的麻醉方法以减轻手术患者应激反应和维持循环稳定尤为重要。现将本院54例腹腔镜直肠癌根治术患者采用不同麻醉方法时的应激反应及血流动力学影响的对比研究报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年12月至2014年4月本院收治择期行腹腔镜直肠癌根治手术患者54例，男46例，女8例；年龄50～72岁，平均(62.42±8.12)岁；ASAⅠ～Ⅱ级。将54例患者分为全身麻醉(全麻，A组)和全麻复合硬膜外麻醉(B组)，每组27例。入选前排除有椎管内麻醉禁忌、精神异常、严重心肺疾患、肝肾功能明显异常、凝血功能异常，以及免疫、内分泌疾病病史。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 麻醉前30 min肌内注射苯巴比妥0.10 g，东莨菪碱0.30 mg。入室后开放外周静脉通路，局部麻醉下行左桡动脉穿刺监测有创动脉测压。B组在全麻诱导前先行T12～L1硬膜外穿刺，穿刺成功后硬膜外注入2%的利多卡因3～5 mL的试验量，确定有麻醉平面后行全麻诱导气管插管。两组患者全麻诱导相同：面罩给氧去氮5 min后给予咪达唑仑0.06 mg/kg、舒芬0.60 μg/kg、丙泊酚1.50 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库胺0.20 mg/kg，气管插管成功后接麻醉机控制呼吸，术中呼气末二氧化碳(PETCO2)维持在35～45 mm Hg，气腹压力12～14 mm Hg。麻醉维持：A组微量泵持续泵入丙泊酚与瑞芬太尼，间断追加顺苯磺酸阿曲库铵；B组在气管插管后给予硬膜外0.50%的罗哌卡因8～10 mL，每间隔90 min左右追加1次，并酌情减量A组麻醉维持所用药物。两组均在手术结束前10 min静脉给予舒芬太尼0.20 μg/kg，并停止所有静脉维持药物，术毕均给予10 ug/mL舒芬太尼静脉自控镇痛。

1.2.2监测 两组患者入室后静脉输注平衡液6～8 mL·kg-1·h-1，接Datex-Ohmeda多功能监护仪监测心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、脉搏氧饱和度(SpO2)及PETCO2。分别在麻醉前(T0)、气腹后30 min (T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后2 h(T3)采集静脉血测定血浆皮质醇(Cor)、肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)水平。采用放射免疫分析法测定血浆Cor水平(试剂盒为天津九鼎医学生物工程有限公司产品)，ELISA法测定血浆E和NE水平(人儿茶酚胺检测试剂盒为上海玉博生物科技有限公司产品)，以上操作均严格按照说明书进行，同时在相应时点记录MAP及心率(HR)变化。

2 结 果

2.1两组患者基本资料及手术时间比较 A组男22例，女5例；B组男24例，女3例。两组患者相关资料及手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者相关资料及手术时间比较

表2 两组患者各时间点血清Cor、E、NE水平比较

a：P<0.05，与同组T0比较；b：P<0.05，与A组同时间点比较。

2.2两组患者血浆Cor、E、NE及MAP、HR水平比较 与T0比较，A组T1、T2、T3时间点Cor、E和NE水平明显升高(P<0.05)；而B组T1、T2、T3时间点Cor、E和NE水平，与T0比较，差异无统计学意义(P>0.05)；组间比较，A组T1、T2、T3时间点Cor、E、NE、MAP、HR水平均高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、3。

表3 两组患者各时间点MAP和HR水平比较

a：P<0.05，与B组同时间点比较。

3 讨 论

腹腔镜直肠癌根治术较传统的开放手术有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，但人工气腹可引起胸腔内和腹腔内压力升高、膈肌上抬、肺顺应性下降、心输出量降低[1-2]，头低脚高位也可导致肺内分流分布不均，生理无效腔量增加[3]。同时随着CO2气腹时间的延长，CO2被吸收入血出现高碳酸血症，引起机体一系列的病理生理反应，从而刺激机体下丘脑-垂体-肾上腺皮脂轴和交感-肾上腺髓质系统兴奋，促使皮质醇和儿茶酚胺释放增加，引起患者呼吸和循环功能的紊乱[4-6]。因此，本研究在气腹期间严密监测PETCO2，定时检测动脉血气，了解是否合并酸碱失衡，以便及时给予对症处理，避免盲目过度通气而引起呼吸机性肺损伤或更严重的酸碱平衡紊乱。

选择合适的麻醉方式可以有效预防和减轻上述病理生理改变。全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻相比，具有对全身干扰小、应激反应轻、全麻药物用量少、术后苏醒快、并发症少等优点，目前已被广泛地应用于胸腹部手术[7-8]。皮质醇是反映机体应激反应的一个灵敏指标，也有学者认为也是反映疼痛程度的指标之一[9]。血浆儿茶酚胺是调节和维持心血管的重要物质，也是反映机体应激反应的另一个重要指标，与血流动力学的变化有明显的相关性[10]。本研究结果表明，A组在气腹后30 min 、拔管后5 min及拔管后2 h的Cor、E、NE水平均高于B组，提示全麻复合硬膜外麻醉能有效减轻手术应激反应，减少皮质醇和儿茶酚胺的释放，这可能是硬膜外麻醉可从脊髓水平抑制伤害性刺激反射弧的形成，阻止信号向高级中枢的传导，抑制手术区域神经元的兴奋性，降低交感神经张力，从而使上述有害物质释放减少，而单纯全麻虽可抑制大脑皮层、边缘系统及下丘脑对大脑皮层的投射系统，但不能有效阻断手术伤害性刺激向交感神经中枢传导，致使皮质醇及儿茶酚胺等有害物质释放增加[11-12]。本研究还发现，A组在气腹后30 min 、拔管后5 min及拔管后2 h的MAP和HR水平均高于B组；而B组MAP和HR在各时点比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示全麻复合硬膜外麻醉比单纯全麻具有更好的血流动力学稳定性。

综上所述，全麻复合硬膜外麻醉可明显减轻腹腔镜直肠癌手术患者的应激反应，血流动力学更为稳定，是一种理想的麻醉选择。

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皮名芳(1974-)，主治医师，大学本科，主要从事临床麻醉与镇痛研究。

△通讯作者,Tel:(0717)6486723;E-mail：haohaoma-6@163.com。

验交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.11.036

R614.2

B

1671-8348(2015)11-1541-03

2014-10-15

2015-01-10)