孙 晖，吉 灵，许辰阳，杨瑞平，曾淦华，江文发
(江西省赣州市人民医院胸心外科 341000)
经乳晕单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸的临床应用
孙 晖，吉 灵，许辰阳，杨瑞平，曾淦华，江文发
(江西省赣州市人民医院胸心外科 341000)
目的 探讨经乳晕单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸的可行性及效果。方法 对该院37例男性自发性气胸患者，均经乳晕单操作孔途径行胸腔镜肺大泡切除、胸膜固定手术，观察患者手术效果。结果 37例患者均顺利完成手术，手术时间34～87 min,术中出血25～60 mL,无严重并发症，切口愈合好，未见明显疤痕，术后无明显疼痛不适。结论 经乳晕单操作孔胸腔镜行自发性气胸手术安全有效，手术创伤小，恢复快，术后疼痛轻，且美容效果好。
自发性气胸;乳晕切口;单操作孔
自发性气胸是临床常见急症之一，多由肺大泡破裂引起，青年人多见，复发率高，目前胸腔镜手术已列为自发性气胸的首选手术方法。既往常采用“三孔法”胸腔镜手术，本科设计并成功施行经乳晕单操作孔途径治疗自发性气胸37例，取得满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2011年2月至2013年8月本科共行经乳晕单操作孔胸腔镜气胸手术37例，均为男性，年龄16～63岁，平均(31.1±12.9)岁，均为单侧气胸，首次发病7例，复发性气胸30例。左侧11例，右侧26例，发病前有剧烈活动史14例，无明显活动史23例，37例患者均有程度不等的胸闷、胸痛及气促，患者术前均行高分辨率CT(HRCT)扫描，大多可见肺大泡。
1.2 手术方法 37例患者均采用全身麻醉、双腔插管，健侧肺通气，麻醉成功后，患者取健侧卧位，常规消毒铺巾，于腋中线第7肋间做一长约1.0 cm观察孔进胸，于乳晕外下缘做1/2乳晕周径的操作孔，置入卵圆钳，探查胸腔，若有粘连，则用电凝钩或超声刀分离，再探查全肺，特别是肺尖部及下肺背段，找到肺大泡后提起，予Endo-GIA腔镜切割闭合器于肺大泡基底部将肺大泡连同基底部少许正常肺组织一并切除；如反复检查未见明显肺大泡，则于胸腔内注入温生理盐水，嘱麻醉师膨肺，检查肺表面有无漏气，如未发现漏气，则将肺尖部予Endo-GIA腔镜切割闭合器切除，予纱块摩擦第4前肋以上壁层胸膜，予高渗糖100 mL注入胸腔，于观察孔处安放多孔小号胸腔引流管1根，管顶端置于胸顶，乳晕切口予可吸收缝线行皮内缝合。见图1。
A：切口设计；B：自操作孔内置入操作器械；C：暴露肺大疱；D：放置胸腔引流管及缝合切口。
图1 典型患者手术过程
2 结 果
本组37例患者均在经乳晕单操作孔下顺利完成手术，无手术死亡，无中转开胸或转为三孔法胸腔镜手术者。手术时间34～87 min,平均(49.2±13.5)min，术中出血25～60 mL,平均(43.6±10.1)mL。术后症状消失，气管插管拔除6 h后进食，无持续漏气；术后引流量95～360 mL，平均(188.3±72.8)mL；术后24～72 h拔除胸腔引流管，术后1例发生肺部感染，经治疗痊愈；术后随访5～24个月，无复发，切口未见明显疤痕，乳头及乳晕外形无变化，无明显疼痛不适。
3 讨 论
自发性气胸是临床常见急症之一，急诊情况下通过胸腔抽气或闭式引流达到肺复张，缓解症状，但气胸患者往往合并肺大泡，因此常反复发作，严重威胁患者健康，外科手术是其有效治疗方式，英国等指南均明确指出手术治疗的必要性[1]。
传统手术为开胸行肺大泡结扎或切除，手术效果好，但不管是经典的后外侧开胸切口，还是前外侧切口、腋下切口等，对患者的创伤均较大[2-3]，对术后肺功能影响大，术后恢复较慢，不易被患者甚至医师所接受。近年来随着腔镜技术及相关器械的发展，胸腔镜手术得到大力普及，已成为自发性气胸的首选治疗方法。
既往行胸腔镜气胸手术常用“三孔法”[4]，即位于腋中线第7或8肋间的观察孔，腋前线第3或4肋间的主操作孔及腋后线第6或7肋间的副操作孔。腋后线处肋间隙较窄，手术时器械对肋间神经反复挤压易导致肋间神经损伤，引起术后疼痛不适，且手术切口多，疤痕明显，不同程度地影响了术后患者的满意度[5-7]。近年，国内外部分学者在单操作孔下行肺大泡切除术取得成功[8-9]，本科在此基础上设计经乳晕单操作孔行肺大泡切除，现已完成37例，均获得成功，手术顺利，术后随访无复发，切口未见明显疤痕，乳头及乳晕外形无变化，无明显疼痛不适。本手术途径有如下优点：(1)乳晕部位色泽较深，术口隐蔽于乳晕内，加上术口行皮内缝合，愈合后术口无明显疤痕，能达到更好的微创及美容效果[10]。(2)乳晕部位相对薄弱，肋间神经分布相对稀疏，减轻了术后疼痛[10]，本组病例术后均未使用镇痛剂。(3)本手术方法不需特殊的手术器械及其他特殊的术前准备，其胸内操作方法无改变，不增加手术操作风险。(4)相比于单孔胸腔镜手术，单操作孔手术操作相对较容易，不增加手术风险及手术时间，不增加术后并发症[11]。但术中要注意以下几点：(1)乳晕切口一般不超过l/2乳晕周长，以免皮肤因供血不足坏死[12]，遇乳晕小的患者，可使用双关节腔内操作器械，以免手术器械受切口大小限制而无法张开。(2)患者取侧卧位时乳晕位置相对靠前，因此取乳晕切口时应取外下缘，以免切口太靠内，影响操作。(3)女性患者，尤其是乳房较大者，应慎重选择此路径。(4)胸腔粘连将增加手术难度及时间，若胸腔内粘连较重者，操作困难，应及时果断改为“三孔法”手术甚至中转开胸。
综上所述，经乳晕单操作孔胸腔镜行自发性气胸手术安全有效，创伤小，恢复快，术后疼痛轻，且美容效果好，值得临床推广应用。
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孙晖(1978-)，硕士，主治医师，主要从事胸部微创外科研究工作。
验交流·
10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.038
R561.4
B
1671-8348(2015)14-1972-03
2014-12-28
2015-02-10)
