周治清，颜小华△，袁松松，陈启文，蔡 丹
(南昌大学第一附属医院：1.儿科；2.感染科，南昌 330006)
儿童神经型布氏杆菌病1例报道并文献复习
周治清1，颜小华1△，袁松松2，陈启文1，蔡 丹1
(南昌大学第一附属医院：1.儿科；2.感染科，南昌 330006)
本院收治1例儿童神经型布氏杆菌病患儿，现报道如下。
1 临床资料
患儿，男，13岁，江西永修县人，因“反复发热40余天，浅表淋巴结肿大10 d，精神异常2 d”入院。患儿于40 d前无明显诱因下出现发热，体温最高达39.8 ℃，热型不规则，无畏寒、抽搐，无咳嗽、咳痰，无四肢关节疼痛，至当地诊所给予抗感染(具体不详)后热不退，10 d前家属发现患儿颈部、腋窝多个淋巴结肿大，至永修县医院就诊，给予阿莫西林克拉维酸钾静脉滴注抗感染治疗，发热仍反复，2 d前出现精神症状，表现为说胡话，伴有头痛和恶心呕吐，呕吐呈喷射性，为进一步诊治来本院就诊。入院查体：体温39.1 ℃，脉搏120次/min，呼吸30次/min，血压108/62 mm Hg；神志稍模糊，咽稍红，扁桃体Ⅰ度肿大，全身浅表淋巴结肿大，尤以颈部、腋窝及腹股沟处淋巴结肿大明显，黄豆大小，质软，活动度可。心肺(-)，肝未触及，脾肋下2 cm，双上肢肌力3级，双下肢肌力4级，Babinski征(-)，颈强直，Kernig征(+)。入院诊断：发热待查，脑炎？败血症？淋巴瘤？辅助检查，血常规：RBC 4.11×1012/L，WBC 6.37×109/L，C反应蛋白9.27 mg/L；血生化：丙氨酸氨基转移酶20 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶32 U/L，碱性磷酸酶(ALP) 150 U/L，血清肌酐42.2 μmol/L，乳酸脱氢酶402 U/L，α-羟丁酸脱氢酶 300 U/L，电解质正常；红细胞沉降率8 mm/h；抗EB病毒IgM(-)；肺炎支原体抗体IgM(-)；结核分枝杆菌抗体(-)；抗O 128 IU/mL，类风湿因子小于20 IU/mL；抗核抗体谱(-)；肥达氏反应(-)；脑脊液常规：正常；脑脊液生化：糖1.45 mmol/L，蛋白0.46 g/L，氯化物103 mmol/L；心电图：窦性心动过速；脑电图、头颅MRI、胸片：未见异常；腹部B超：脾长15.5 cm，实质回声均匀；淋巴结彩超：双侧颈部、腋下、锁骨上窝、腹股沟多发低回声团，考虑为肿大淋巴结；腹股沟淋巴结活检病理：慢性炎症(肉芽肿性炎可能)；骨髓细胞学：未见明显异常骨髓象；骨髓培养：培养出羊种布鲁菌；血培养：培养出马尔他布鲁菌；追问病史发病前接触过羊，结合病史和检查确诊为神经型布氏杆菌病，转本院传染科继续治疗，在传染科给予利福平和多西环素口服治疗7 d后体温下降至正常，无恶心呕吐，精神症状及头痛逐渐缓解，家属要求出院回当地医院继续治疗，随访3个月，体温正常，肿大淋巴结明显缩小，精神症状消失，暂无复发。
2 讨 论
布氏杆菌病又称波浪热，是由布氏杆菌引起的人畜共患细菌性传染病，常见于接触患病的动物(羊、牛、犬等)和食用未经消毒和煮熟的乳制品，但也有经吃刷羊肉和被狗抓伤感染的报道[1]。我国主要流行于内蒙、黑龙江、吉林和新疆等牧区，其他各省均有病例发生，在非牧区临床工作中极易误诊、漏诊。目前布氏杆菌的患病率10/100 000[2]，多见于成人，青少年和儿童少见，14岁以下的儿童仅占13.2%[3]。布氏杆菌可以侵犯全身的各个系统，表现为长期发热、多汗、乏力、关节疼痛、肝脾和淋巴结肿大[4]，本例中的患儿主要临床特点：(1)起病初以反复发热、淋巴结肿大为主要临床表现，病程中出现精神异常及头痛、恶心呕吐症状。(2)脾肋下2 cm，全身浅表淋巴结肿大，肌力下降，颈强直，Kernig征(+)。(3)腹部B超：脾大。(4)骨髓培养、血培养均培养出布氏杆菌。(5)有羊接触史。(6)一般抗感染疗效欠佳，按布氏杆菌病治疗后痊愈。综合患儿的临床特点诊断为神经型布氏杆菌病。布氏杆菌病患者大概有4%～13%会出现神经系统损伤而导致神经型布氏杆菌病[5]，常表现为脑膜炎、脑膜脑炎，还可表现为蛛网膜下腔出血、脑脓肿、脑梗死、单纯颅高压综合征、视神经乳头炎、精神行为异常、吉兰-巴雷综合征等[6]。患者脑脊液生化早期类似于病毒性脑膜炎；到后期类似于结核性脑膜炎，氯化物和糖可以降低，神经影像学常无特异性。对于怀疑布氏杆菌病的患者都要进行相应的辅助检查，目前常用的有布氏杆菌血清凝集试验、补体结合试验、血培养、骨髓培养，有条件的地区可以采用PCR检测布氏杆菌的DNA[7]，其中骨髓培养的阳性率高于外周血培养，特别是病程中已经使用了抗菌药物和血清学阴性的患者，骨髓培养为推荐的诊断方法。
由于布氏杆菌为细胞内寄生菌，单一用药很难完全杀死细菌,推荐至少2种以上抗菌药物联合治疗，1986年WHO的推荐指南建议采用多西环素联合利福平治疗6周，或者多西环素治疗6周联合链霉素2～3周治疗布氏杆菌病[8]。神经型布氏杆菌病一般采用多西环素和利福平为基础用药，必要时联合链霉素或者喹诺酮类或者头孢曲松中的1种，三联用药至少3个月以减少复发。三联用药中需要注意的是，小于8岁的患儿和孕妇采用复方新诺明替代四环素类进行治疗[9]。
综上所述，在非牧区由于非专业的临床医师对布氏杆菌病认识不够以及该病临床表现复杂，极易误诊误治，神经型布氏杆菌病是布氏杆菌病少见的并发症。临床医师要提高警惕，对于长期不明原因发热伴有神经系统症状常规抗感染治疗无效，同时排除了其他神经系统疾病的患者，要考虑神经型布氏杆菌病的可能。布氏杆菌血清凝集试验、血培养为简单、易行的方法，必要时行骨髓培养，从而减少临床误诊误治。
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周治清(1988-)，硕士，医师，主要从事儿科工作。△
，E-mail:yanxiaohua456@aliyun.com。
篇及病例报道·
10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.055
R516
C
1671-8348(2015)14-2015-02
2015-01-10
2015-03-19)
