改良三腔胃管在老年患者长期营养支持中的应用研究

孙顺霞，唐晓铃

(重庆市第三人民医院重症医学科 400014)

·临床护理·

改良三腔胃管在老年患者长期营养支持中的应用研究

孙顺霞，唐晓铃△

(重庆市第三人民医院重症医学科 400014)

随着人口老龄化日益加剧，因病长期卧床的老年患者日益增多，此类患者易发生吞咽障碍，为了保证其营养需求，常经鼻饲给予肠内营养[1]。鼻肠管可有效减少肠内营养反流及误吸等并发症发生，在临床得到普遍应用。但鼻肠管的单管腔使其治疗手段相对单一，难以同时实现胃肠减压功能[2]，因此选择更加合适的肠内营养途径尤为重要[3]。三腔胃管具有三腔和三孔的构造，能够同时满足肠内营养和多种治疗手段，但目前基本都是置入胃内。如果对置入位置进行调整，还可能在营养支持及并发症等方面较单腔管体现出更明显的优势。本院对老年患者实施改良三腔胃管置入空肠开展肠内营养，对置入方法及置入效果进行了研究及探索，取得了良好的临床效果，现报道如下。

表1 各组监测指标统计结果

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1～6月本科需长期(预计肠内营养时间大于1个月)肠内营养支持的老年患者50例，其中男28例，女22例，年龄75～94岁，平均85岁。既往有神经系统疾病16例，呼吸系统疾病22例，心血管系统疾病12例。通过对患者病情的评估、医生的判断及家属的沟通，分别对该50例患者进行经鼻安置普通胃管，置入深度小于6 cm(普通单腔胃管组)20例、经鼻使用改良三腔胃管置入空肠(改良三腔胃管组)19例、经皮内镜下胃造口空肠置管术(PEG/PEJ组)11例。3组患者APACHEⅡ评分等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 工具——三腔胃管(16FR) 三腔胃管全长100 cm，有3个腔体分别为：主腔、辅腔、营养腔，对应近端3个孔为：胃肠减压孔、药物输入孔及营养输入孔，主腔内配置医用活动导丝。该三腔胃管价格在500元左右，较其他进口胃管便宜。管腔较普通胃管粗，质地较硬，在通过胃大弯及幽门处有很好的支撑力。胃管材料不含PVC、DEHP，对机体无明显刺激[4]。聚氨酯材质生物相容性好，耐胃酸腐蚀，留置时间最长可达180 d[5]。

1.2.2 三腔胃管改良方法 (1)在三腔胃管45 cm处(置入后约在胃内的位置)主腔位置开窗，以便后期观察胃潴留情况、行胃内减压等。(2)2 mL生理盐水中加入硫酸钡(Ⅱ型)干混悬剂2 mg混匀，使用注射器将钡剂从三腔胃管营养腔注入至管腔充盈，用于置管后改良三腔胃管定位，定位完成后抽出管腔内钡剂。

1.2.3 营养管置入方法 (1)改良三腔胃管盲插至空肠上段。测量管道长度以确保导管尖端能够到达胃区及空肠区，做好标记。使用液体石蜡油润滑导管尖端，清洁患者一侧鼻腔，将导管缓慢插入。到达预测量胃区长度后，通过听气过水声或抽取胃液方法确定导管已到达胃内，拔出导丝，使用50 mL注射器通过主腔快速注入空气，每次30～50 mL，同时快速将改良三腔胃管向前推进5 cm左右，直至到达预测量空肠区长度，插管完毕后通过主腔将注入空气抽出。盲插后的改良三腔胃管采用床旁X线片确定管道尖端到达位置。置管失败案例由本科及肝胆科专科医生使用十二指肠内窥镜协助进行安置。(2)普通单腔胃管组采用《基础护理学》[6]方法进行安置，采用向胃内注入空气听气过水声方法确认胃管是否在胃内。(3)PEJ/PEG组参照经皮内镜下胃造口术肠内营养的《ESPEN指南》[7]由本科及消化内科专科医生共同完成。

1.2.4 营养方法 3组置管后均在同一时间开始给予5%葡萄糖100 mL营养管内注入，观察胃肠道耐受情况，情况良好则开始使用肠内营养乳剂(TPF)500 mL，采用经营养泵持续以20 mL/h泵入。逐步加量至理想量1 000 mL以40～60 mL/h泵入。早期经肠内营养摄入能量不足的部分可通过肠外营养方式补充至预计能量。

1.3 指标监测 分别记录3组置管成功率，肠内营养开始实施时间，达到预计能量所需时间，堵管率，恶心、呕吐、腹泻发生率，胃液残留量，食管阻塞发生率等情况。

2 结 果

2.1 3组置管成功率 改良三腔胃管盲插至空肠的成功率较低，为9例(45%)，未成功的案例可采用十二指肠内窥镜协助下进行安置，可将成功率提高至19例(95%)，剩余1例(5%)可延长置入深度做胃管使用。普通胃管置入成功率为11例(100%)，置入后均能在胃区听见明显气过水声；PEG/PEJ成功率为100%。

2.2 3组肠内营养开始时间比较 改良三腔胃管组与PEG/PEJ组肠内营养开始时间分别为(38.58±18.56)、(32.47±6.35)h，普通单腔胃管组为(78.56±23.53)h；达到设计能量所需时间改良三腔胃管组与PEG/PEJ组分别为(56.36±10.23)、(50.32±7.39)h，普通单腔胃管组所需时间为(102.39±16.32)h，由以上两组数据可见，普通单腔胃管组肠内营养无论是开始时间还是达到预计能量所需时间，均较改良三腔胃管组及PEG/PEJ组时间长，改良三腔胃管组与PEG/PEJ组间差异无统计学意义(P>0.05)。肠内营养并发症方面，3组腹泻发生率分别为21.05%、20.00%及18.18%，差异无统计学意义(P>0.05)；呕吐发生率改良三腔胃管组及PEG/PEJ组都较低，分别为5.26%、0，而普通单腔胃管组则高达30.00%；改良三腔胃管组及PEG/PEJ组均无食道堵塞案例发生，而普通单腔胃管组则有3例(15.00%)；但是改良三腔胃管及PEG/PEJ组的堵管发生率大于普通单腔胃管组，分别为26.32%、27.27%、5.00%，见表1。

3 讨 论

3.1 改良三腔胃管的应用能提前肠内营养开始时间，减少胃潴留发生 老年人食管括约肌压力随年龄增长而降低，加之长期留置鼻饲管，导致环状括约肌不同程度功能障碍[8]。且老年人胃排空速度是青年人的1/4[9],当胃肠道受到创伤或炎症刺击时，胃多处于轻瘫状态。若提前开始肠内营养支持，很容易造成胃潴留。小肠蠕动功能恢复最快，通过置入空肠的改良三腔胃管进行肠内营养支持既能在患者应激状态下提早实施肠内营养，又避免了胃潴留的发生。通过实验结果3组间肠内营养开始时间的比较可证明这一观点。

3.2 改良三腔胃管的应用能有效避免食物残渣反流引起的食管阻塞 使用普通单腔胃管的老年患者，食物在胃内停留时间长，在咳嗽、吸痰、翻身、拍背等压力刺激下，胃肠收缩引起食物反流至食管中下部分，胃内容物与食道中下段的接触频繁发生，导致反流性食管炎的发生。反复的炎性刺激引起食管瘢痕形成狭窄。使用的TPF中含膳食纤维较为黏稠[10]，易附着于食管黏膜，随着食道狭窄处附着食物残渣越积越多，最终导致食管发生阻塞。普通单腔胃管组有3例在重置胃管时发生置管困难，在胃镜下可见食管被食物残渣堵塞。改良三腔胃管将管道置入空肠，能有效避免胃潴留的发生，从而避免了食管阻塞现象的发生。

3.3 预防营养管堵管的方法及改良三腔胃管堵管后的处理方法 有研究表明，堵管多因持续滴注混悬液，黏附于管腔内壁而造成管腔狭窄所致[11]。由于改良三腔胃管及PEG/PEJ管腔较细，加之留置时间长，两组的堵管率都较高。通过实施预防管道堵塞的方法，可使堵管率明显下降，方法如下：每2～4小时用温开水10 mL冲管；将改良三腔胃管开窗位置调整至辅腔，通过管腔较大的主腔进行营养液的泵入。改良三腔胃管辅腔堵塞后，可使用营养腔替代进行营养支持，多腔道较PEG/PEJ的单腔体现出明显优势，降低了营养管重置率，延长了营养管使用时间。

3.4 三腔胃管的改良建议 研究过程发现未经改良的三腔胃管设计及工艺均存在缺陷，如三腔胃管X线片定位效果差；营养腔过细，营养液输注缓慢；三腔开口均在胃管尖端，置入空肠后不能观察胃潴留量及实施胃减压。针对以上缺陷，作者向生产厂家提出了如下改进措施：更换显影良好的X射线显影材料；调整功能腔位置及管径；在胃内位置增加侧孔。

3.5 改良三腔胃管较PEG/PEJ的应用优势 在本研究中发现，PEG/PEJ组与改良三腔胃管组在营养支持效果及并发症预防方面无明显差异。但由于PEG/PEJ费用较高，且为有创操作，存在感染风险，很多家属不愿接受此治疗，而更愿意选择无创的改良三腔胃管，同时PEG/PEJ还存在需要较强的技术支持、堵管后无替代管腔等缺点。众多因素使之临床应用受到限制[12]。两者比较，改良三腔胃管有更好的研究前景。

3.6 结论 改良三腔胃管置入空肠能够提前老年患者肠内营养开始时间，缩短达到预计能量所需时间。并能有效避免反流及误吸、食管堵塞等并发症的发生。较PEG/PEJ，具有费用低、操作简单、患者及家属接受程度高等优势，通过进一步的结构改进及临床研究，可成为老年患者一条安全可靠、实用有效的长期肠内营养支持途径。

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总体与样本

根据研究目的确定的同质研究对象的全体(集合)称为总体，包括有限总体和无限总体。从总体中随机抽取的部分观察单位称为样本，样本包含的观察单位数量称为样本含量或样本大小。如为了解某地区10～15岁儿童血钙水平，随机选取该地区3 000名10～15岁儿童并进行血钙检测，则总体为该地区所有10～15岁儿童的血钙检测值，样本为所选取3 000名儿童的血钙检测值，样本含量为3 000例。类似的研究需满足随机抽样原则，即需要采用随机的抽样方法，保证总体中每个个体被选取的机会相同。

孙顺霞(1987-)，护师，硕士在读，主要从事重症护理学研究。

△通讯作者，E-mail:1240964088@qq.com。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.15.052

R472.9+1

C

1671-8348(2015)15-2151-03

2014-09-01

2015-01-11)