杨 军，李 彬

（四川省自贡市第四人民医院检验科 643000）

产后出血是产科严重的并发症，全球每年死亡孕产妇中有约1／4为产后出血所致［1］。产后出血难以预防的主要原因，在于目前缺乏有效的预测指标。妊娠时期，孕妇机体内的纤溶系统经常发生改变，处于生理性高凝状态，这为减少产后出血提供了生理性防御屏障。早期诊断指标对产后出血的防控有重要意义，能为临床处理赢得宝贵时间。

本研究的主要目的是通过对正常和产后出血孕妇的产前及产后凝血功能指标、D-二聚体（D-Dimer）和纤维蛋白原降解产物（fibrinogen degradation products，FDP）检测值进行比较分析，以期明确孕产妇凝血功能，血浆FDP、D-Dimer水平的变化与临床产后出血的关系，并且探索部分凝血及纤溶指标是否能够作为预测孕产妇产后出血的危险因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料 以2012年7月至2013年4月本院住院分娩产妇为研究对象，共有产后出血产妇46例作为产后出血组，选择同期出血量正常的产妇50例作为对照组。产后出血根据人民卫生出版社《中华妇产科学》的标准来判断［2］。所有孕产妇既往均无产科出血和血栓性疾病，近期也无服药史。所有研究对象均在产前2d内和产后24h内分别采集静脉血标本。

1.2 试剂 上海长岛生物技术有限公司生产的凝血酶时间（TT）测定试剂盒（10×2mL）、凝血酶原时间（PT）测定试剂盒（10×2mL）、活化部分凝血酶时间（APTT）测定试剂盒（10×2 mL）；日本积水医疗株式会社生产的D-Dimer检测试剂盒，包括D-Dimer缓冲液（10mL×1）和D-Dimer胶乳液（10mL×1）及FDP检测试剂盒，包括P-FDP缓冲液（10mL×1）和P-FDP（10mL×1）。仪器有Beckman AU640全自动生化分析仪（美国贝克曼）；Sysmex CA-1500 全自动血凝分析仪（日本希森美康）。

1.3 方法 采用日本Sysmex-CA-1500全自动血凝分析仪检测患者产前和产后凝血功能4 项（包括TT、APTT、PT、FIB）的值。采用Beckman AU640全自动生化分析仪检测患者产前和产后D-Dimer、FDP的值。正常值参考范围：TT 为14.1～20.1s、APTT 为21.9～37.9s、PT 为11.0～17.0s、FIB 为2～6g／L、D-Dimer为0～1mg／L、FDP为0～5mg／L（注：PT、TT 超过正常3s，APTT 超过10s为异常）。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0软件进行统计分析。凝血功能4项、FDP、D-Dimer等计量资料用±s表示，比较采用两样本t检验分析，对孕产妇计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 产后出血组与对照组产前、产后凝血4项、D-Dimer、FDP异常率比较 对照组产前和产后凝血4 项、D-Dimer、FDP 检测值出现异常的比率分别为14.0%和18.0%；产后出血组产前和产后凝血4 项、D-Dimer、FDP 检测值出现异常的比率分别为91.3%和95.7%。对照组产前和产后凝血4 项、D-Dimer、FDP检测值异常率差异无统计学意义（χ2＝0.298，P＝0.585）；产后出血组产前和产后凝血4项、D-Dimer、FDP 检测值异常率差别也无统计学意义（χ2＝0.713，P＝0.398）。经统计分析结果显示产后出血组产前和产后凝血4 项、D-Dimer、FDP检测值异常率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 产后出血组及对照组产前及产后凝血4项、 D-Dimer、FDP异常率比较［n（%］

2.2 产后出血组及对照组产前、产后APTT、TT、PT、FIB 的检测结果比较 产后出血组和对照组产前与产后APTT、TT、PT、FIB的检测结果见表2。对照组产前、产后各指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。产后出血组PT、APTT 产后高于产前，差异有统计学意义（P＜0.01）；FIB产后明显低于产前，差异有统计学意义（P＜0.05）；TT 产前与产后比较差异无统计学意义（t＝1.051，P＝0.296）。产前各项指标中，PT、APTT产后出血组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；TT 和FIB产后出血组与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。产后各项指标中，PT、APTT 产后出血组高于对照组，FIB 产后出血组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；TT 产后出血组与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 产后出血组及对照组产前产后APTT、TT、PT、 FIB的检测值对比分析（±s）

表2 产后出血组及对照组产前产后APTT、TT、PT、 FIB的检测值对比分析（±s）

a：P＜0.05，b：P＜0.01，与同组产前比较；c：P＜0.01，与对照组同时间段比较。

项目对照组（n＝50）产前 产后产后出血组（n＝46）产前 产后APTT（s） 29.84±4.58 29.74±4.99 32.73±5.90c 40.23±4.76 bc TT（s） 15.56±2.42 16.27±2.27 15.97±1.14 16.43±1.86 PT（s） 11.57±1.45 11.87±1.36 13.60±2.53c 19.03±4.65bc FIB（g／L） 4.22±0.96 4.40±1.12 4.00±1.14 1.96±1.40 ac

2.3 产后出血组及对照组产前、产后D-Dimer，FDP检测结果比较 产后出血组和对照组产前、产后D-Dimer、FDP 的检测结果见表3。对照组产前、产后D-Dimer、FDP 差异无统计学意义（P＞0.05）。产后出血组D-Dimer、FDP产后较产前高，差异有统计学意义（P＜0.01）。产后出血组D-Dimer、FDP 产前和产后都分别明显高于对照组产前和产后，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 产后出血组及对照组产前产后D-二聚体、 FDP检测值对比分析（±s，mg／L）

表3 产后出血组及对照组产前产后D-二聚体、 FDP检测值对比分析（±s，mg／L）

a：P＜0.05，b：P＜0.01，与同组产前比较；c：P＜0.01，与对照组同时间段比较。

项目对照组（n＝50）产前 产后产后出血组（n＝46）产前 产后D-Dimer 0.47±0.31 0.43±0.25 18.18±27.5c 39.75±37.30 bc FDP 3.74±1.01 3.80±1.03 40.37±34.17c 60.85±46.55 ac

3 讨 论

产后出血是产科严重的并发症，其发生率约占分娩总数的3%，虽然近年来我国医疗卫生事业已有较大进步，但时至今日其仍是导致我国孕产妇死亡的首要原因。

目前，凝血4项是临床上采用最为普遍的判断出血性疾病主要诊断指标，其临床意义已被临床医师和检验工作者所熟知［3-4］。D-Dimer和FDP是反映血栓继发性纤溶的敏感指标，测定其血浆水平有助于判断凝血、纤溶系统的活动状态，由于它们简便、快捷，这两个参数已广泛用于临床，而且特别适用于临床急诊检测，在产后出血及产科并发症DIC 的早期诊断中具有十分重要的价值［5-8］。

本研究结果表明产后出血组产前和产后凝血4项、D-Dimer、FDP检测值异常（异常指的是凝血4项、D-Dimer、FDP检测值中的一项或者是多项的检测值不在正常范围内即为异常）率分别高达91.3%和95.7%均高于对照组产前（14.0%）和产后（18.0%）异常率。产后出血组孕妇APTT、PT 及FIB 产后与产前均有显着差异，提示有产后异常出血的倾向，因此，孕产妇产后APTT、PT 及FIB的及时监测对提示产后出血具有较大意义。本研究中，产后出血组PT、APTT 在产前产后均要高于对照组，而FIB只在产后低于对照组，表明产后出血组的血液凝血程度明显低于对照组的水平，处于相对的低凝血状态；而正常临产孕妇为了保证在产后机体能快速而有效地止血，血液呈高凝状态，提示产前PT 和APTT 的异常对产后出血的提示作用要优于FIB。

据Giavarina等［9］的报道，D-Dimer的浓度随孕期增加而升高。D-Dimer及FDP水平随着孕妇凝血平衡向高凝状态转移而升高。有研究表明，孕妇分娩前血浆FDP、D-Dimer异常，提示纤溶系统功能活跃，导致产妇血栓形成及临床出血风险增加［10］。另有研究结果显示，产妇产前血浆FDP、D-Dimer水平在产后出血均明显增高，提示产后出血组的血液凝固平衡向低凝状态转移［11］，皆与本研究产后出血孕妇D-Dimer、FDP明显高于正常孕妇且高于产前相符，因此，产前D-Dimer、FDP是早期诊断产后出血的良好实验室指标。

综上所述，当孕妇产前出现明显的凝血功能指标如D-Dimer、FDP、APTT、PT 明显异常时，临床应特别注意发生产后出血的可能。而产后及时监测凝血功能4 项、D-Dimer、FDP有助于判断孕产妇机体内的凝血功能状况，为临床预防和治疗可能出现的产后出血状况提供宝贵的时间，对降低产后出血造成的孕产妇死亡有十分重要意义。

［1］ 孙阳，杨茵，赵月明.产后出血中相关凝血功能指标监测的研究［J］.中国妇幼保健，2008，23（29）：4103-4105.

［2］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：495.

［3］ 杨政安，周芸竹.临产孕妇凝血指标的检测与分析［J］.中国现代医生，2010，48（1）：126-127.

［4］ 刘泽霖.DIC的研究进展——诊断标准的探讨［J］.血栓与止血学，2001，7（2）：93-96.

［5］ 崔秀凤，郭兰，赵俊昧，等.Fib、D-Dimer对于孕妇DIC 前期的早期诊断意义［J］.中国妇幼保健，2009，24（23）：3222-3223.

［6］ 林列坤，关广雄，李惠芳，等.D-二聚体定量检测及在DIC诊断中的作用［J］.实用医技杂志，2005，12（5）：548-549.

［7］ 曹海英.凝血与纤溶系统水平在产妇DIC 中的对比研究［J］.医药论坛杂志，2010，31（15）：90-92.

［8］ 吴涛.D-二聚体及凝血4项检测在孕妇产前检查中的临床价值研究［J］.临床合理 用 药杂志，2012，5（20）：106-107.

［9］ Giavarina D，Mezzena G，Dorizzi RM，et al.Reference interval of D-Dimer in Pregnant wowen［J］.Clin Biochem，2001，34（4）：331-333.

［10］ Brenner B.Haemostatic change sinpregnnacy［J］.Thromb Res，2004，11（4）：409-414.

［11］ 乔凤伶，冷平，余蓉，等.产前血浆纤维蛋白溶解分子标志物水平与产后出血量的相关性研究［J］.实用医院临床杂志，2012，9（4）：148-149.