后路显微椎间盘镜与传统开窗手术治疗腰椎间盘突出症的Meta分析＊

郭二鹏，李宽新，李建柱，孙开军，史 东，王维山，史晨辉▲

（1.石河子大学临床医学院，新疆石河子832002；2.石河子大学医学院第二附属医院脊柱外科，新疆乌鲁木齐832000）

腰椎间盘突出症（protrusion of the lumbar intervertebral disc，LDH）是骨科的常见病和多发病，是腰腿疼痛最常见的原因。腰椎间盘突出症一直是脊柱外科的常见病和多发病，10%～18%［1］的患者要行手术治疗。本病多发于青壮年，患者痛苦大并严重影响生活质量［2］。

在手术治疗方面，1934年Mixter等［3］确定腰椎间盘突出是引起腰腿痛的主要原因，通过半椎板切除和切除突出的椎间盘组织来治疗腰椎间盘突出症，之后使该术式成为治疗腰椎间盘突出症的标准手术方法［4］，通过长期随访证明其取得了令人满意的临床疗效。但是传统手术切口较大，腰部肌肉剥离较多，加之后方椎板骨质去除较多，术后腰椎不稳的发生率较高［5］。1995年Smith和Foley首次开展后路显微椎间盘镜（MED）手术，采用传统的后方人路，利用直径16mm的工作通道经骶棘肌到达椎板间隙，通过冷光源的内镜将信号传至工作主机并在荧光屏上清晰显示影像，在显微镜观察下摘除突出部分的椎间盘组织，同时做同侧侧隐窝与神经根管减压［6］。目前，国内外许多专家学者通过大量的临床对比研究分析MED手术和传统开窗腰椎间盘髓核摘除（OLD）手术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效和安全性，探讨MED手术与OLD手术相比，MED手术的微创优势能否转化为明确的临床疗效，以及安全性如何，尚需临床长期的积累和探索。

本文就MED手术和OLD手术治疗单节段腰椎间盘突出症在手术后疗效、术中出血量、术后卧床时间、术后住院时间、恢复日常生活时间、手术操作时间和手术切口长度等方面进行Meta分析，以探讨MED手术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 文献收集计算机检索Cochrane Library、Medline、PubMed、Embase、中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库（1997年1月至2014年9月）。中文以“腰椎间盘突出症、后路显微椎间盘镜、微创手术、传统手术、开窗手术”为检索词；英文以“lumbar discherniation、microendoscopic discectomy、microendoscopy、lumbar intervertebral disc protrusion、minimally invasive surgery、open lumbar discectomy”为检索词；经多次预检后确定检索策略并根据数据库不同进行调整。手工检索相关中文骨科核心期刊，同时根据已经纳入的研究，追查其应用的相关参考文献，以补充可能遗漏的研究。

1.2 方法

1.2.1 研究类型 国内外公开发表的关于单节段腰椎间盘突出症患者采用MED手术和OLD手术两种手术方法治疗的研究，所有研究均为随机对照试验（RCT），无论随机方法是否得当（包括计算机随机、随机数字表法、抽签、入院先后顺序等）和是否采用盲法，语种为中文和英文。

1.2.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）根据 Mcculloch［8］标准症状、体征及影像学检查相符的腰椎间盘突出症患者；（2）成人单节段腰椎间盘突出症患者；（3）初次腰椎手术者；（4）经4～6周正规保守治疗无效者。排除标准：（1）多节段腰椎间盘突出症患者；（2）脊椎畸形退变严重、脊柱不稳、严重椎管狭窄者；（3）既往做过传统开放手术，估计椎管内粘连严重者；（4）初次发病未经正规保守治疗者；（5）非神经根性、椎间盘性腰椎间盘突出症。

1.2.3 干预措施 治疗组采用 MED手术；对照组采用OLD手术。

1.2.4 观察指标 术后疗效评价标准：改良 Macnab′s标准；手术安全标准：术中出血量、手术操作时间、手术切口长度；其他相关标准：术后卧床时间、术后住院时间、恢复日常生活时间。

1.2.5 文献筛选和质量评价 两名研究者独立筛选文献并根据预先设计的资料提取表提取资料，交叉核对纳入文献的结果，对有分歧而难以确定其是否纳入的试验通过进一步阅读原文商议决定或由第3位作者判定。根据Cochrane协作网推荐的研究文献风险评估方法对纳入文献进行质量评价：随机对照试验采用Jadad质量评分表，从随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、失访与退出等4个方面计算出文献评分，评分结果分为：1～3分，低质量；4～7分，高质量。

1.3 统计学处理 提取的数据采用Cochrane协作网提供的Rev Man5.1统计软件进行 Meta分析，结果用森林图分析。采用χ2检验对各纳入研究结果间进行异质性检验，当P＞0.1和I2＜50%时，认为纳入研究具有足够一致性而采用固定效应模型进行分析；当P＜0.1和I2＞50%时，认为纳入研究存在异质性而采用随机效应模型。区间估计以95%CI表示，计量资料采用均数差（MD）；计数资料采用比值比（OR）。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初步检索相关文献275篇，经阅读标题、摘要后因非随机对照试验、综述、重复发表等排除243篇。进一步阅读全文，有2篇因数据类型不同，无法合并而被排除；有13篇因研究中包含多节段腰椎间盘突出症的受试对象，与试验设计不符而被排除；最终纳入的17篇中，均为随机对照研究，共纳入受试对象2 551例，其中MED组为1 255例，OLD组为1 296例，方法学质量评价见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术后疗效 6个研究［12－13，15－17，24］比较了 MED 和 OLD的术后疗效（优良率），样本量共计1 101例，其中MED组537例，OLD组564例，各研究间存在统计学异质性（P＝0.003，I2＝72%），采用随机效应模型进行 Meta分析。结果显示，MED与OLD在术后疗效方面差异无统计学意义（OR＝1.22，95%CI：0.44～3.42，P＝0.70）。

2.2.2 术后卧床时间 2个研究［11，15］比较了 MED 和 OLD的术后卧床时间，样本量共计146例，其中MED组74例，OLD组72例，各研究间存在统计学异质性（P＜0.01，I2＝97%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，MED与OLD在术后卧床时间方面差异有统计学意义（MD＝－9.09，95%CI：－13.28～－4.91，P＜0.01），说明 MED比 OLD治疗腰椎间盘突出症术后卧床时间短。

2.2.3 恢复日常生活时间 4个研究［12－13，15，17］比较了 MED和OLD术后恢复日常生活时间，样本量共计1 071例，其中MED组511例，OLD组560例，各研究间存在统计学异质性（P＜0.01，I2＝99%），采用随机效应模型进行 Meta分析。结果显示，MED与OLD在术后恢复日常生活时间方面差异有统计学意义（MD＝－19.11，95%CI：－26.09～－12.13，P＜0.01）。

2.2.4 住院时间 8个研究［10，13，15，17，19－20，23－24］比 较了 MED 和OLD的住院时间，样本量共计927例，其中MED组462例，OLD组465例，各研究间存在统计学异质性（P＜0.01，I2＝100%），采用随机效应模型进行 Meta分析。结果显示，MED与OLD在术后住院时间方面差异有统计学意义（MD＝－3.67，95%CI：－5.44～－1.90，P＜0.01）。

2.2.5 手术时间 16个研究［8－15，17－24］比较了 MED和 OLD的手术时间，样本量共计2 411例，其中MED组1 185例，OLD组1 226例，各研究间存在统计学异质性（P＜0.01，I2＝96%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，MED与OLD在手术时间方面差异无统计学意义（MD＝2.22，95%CI：－2.37～6.80，P＝0.34）。

2.2.6 术中 出 血 量 13 个 研 究［8－15，17－19，21，24］比 较 了 MED 和OLD的术中出血量，样本量共计2 036例，其中MED组997例，OLD组1 039例，各研究间存在统计学异质性（P＜0.01，I2＝100%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，MED与OLD在术中出血量方面差异有统计学意义（MD＝－81.24，95%CI：－111.00～－51.49，P＜0.01）。

表1 纳入研究的质量评价

图1 漏斗图分析

2.2.7 手术切口长度 5个研究［11，14－15，22，24］比较了 MED 和OLD的手术切口长度，样本量共计456例，其中MED组232例，OLD组224例，各研究间存在统计学异质性（P＜0.01，I2＝99%），采用随机效应模型进行 Meta分析。结果显示，MED与OLD在手术切口长度方面差异有统计学意义（MD＝－2.88，95%CI：－4.09～－1.68，P＜0.01）。

2.2.8 发表偏倚 本研究通过漏斗图分析术后疗效、手术切口长度、住院时间、手术时间和术中出血量，漏斗图不完全对称，提示存在发表偏倚的可能，见图1。因术后卧床时间、恢复日常生活时间指标纳入文献较少，漏斗图不能很好地估计发表偏倚，故未做漏斗图，未估计发表偏倚。

3 讨 论

MED手术在治疗腰椎间盘突出症的术后疗效和手术时间方面与OLD手术相当。（1）手术疗效方面：MED手术是通过术中C臂准确定位后，通过一系列扩张管道建立手术通道，在直径为1.60cm的工作通道内完成操作。通过内镜影像系统放大手术视野（最大64倍），清晰显示术野中的解剖结构，用克氏咬骨钳或磨钻去除椎板下缘和关节突内侧方透视，以确定去除椎板范围，使工作通道对准突出椎间盘处，咬出黄韧带，显示出硬脊膜和神经根，牵开神经根用一垂体钳如同开放手术一样去除突出椎间盘和髓核，与开窗手术最终达到的结果具有一致性即去除椎间盘对脊髓和神经根的压迫。（2）手术时间方面：MED手术操作学习曲线陡峭，主要是因为该技术通过二维视野在有限的空间内进行操作，加之手术仪器要求高，术者需要拥有较高的空间辨别能力和触觉敏感性，能够具有“手－眼分离”的操作能力［25］。学习曲线指在不断的学习过程中逐步完成并熟练掌握某项操作的过程，包括快速上升期和平台期，进入平台期表面某项技术接近或达到相对成熟的稳定状态［26］。评价学习曲线最主要的指标是手术时间的长短，其他包括手术并发症、术中出血量、手术中转为开放手术率等［27］。本研究纳入文献也发现MED手术存在明显学习曲线陡峭问题。例如Hussein等［18］的研究中发现，早期25例患者 MED手术时间为（133.0±13.0）min，后70例患者手术时间为（86.6±18.9）min，平均手术时间为（98.8±26.9）min，对照组整体手术时间（97.27±13.5）min。随着临床病例的增多、技术的提高和器械的完善，相对OLD手术显露范围有限、技术难度高等困难则会迎刃而解［28］，MED微创化的优势将更加凸显出来。MED在术后卧床时间、住院时间、恢复日常生活时间、手术切口长度及术中出血量方面优于传统开窗手术。（1）MED手术过程中，手术操作是在直径为1.60cm的工作通道内完成，所以与传统开窗手术相比，将手术切口缩小到1.60cm，手术不广泛剥离椎旁肌肉，软组织损伤小，同时套管本身对周围肌肉组织有压迫止血作用；手术只少量咬除椎板下缘，较好的维持脊柱生物力学稳定性。（2）MED手术治疗后，腰椎稳定性的维持较好，伤口疼痛轻于传统开窗手术［29－30］，可以鼓励患者早期进行康复功能锻炼及下床活动，缩短了卧床时间、住院时间及恢复日常生活时间。综上所述，MED手术在治疗单节段腰椎间盘突出症方面可达到与OLD手术有相同的临床疗效和手术操作时间；MED手术以其微创化优势，使其在术中出血量、手术切口长度、术后卧床时间、住院时间及恢复日常生活时间方面优于OLD。

本研究纳入文献均为中文和英文，方法学也存在不同程度的局限性，可能存在测量偏倚、实施偏倚、语言偏倚、选择偏倚、发表偏倚的可能。因此，本研究结果需要更多高质量的随机对照试验加以验证。

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