李 斌,张 跃,郭 兵

(重庆市江津区中心医院肾内科 402260)

·经验交流·

肾炎舒颗粒联合氯沙坦治疗早期糖尿病肾病的疗效及对血清炎症因子的影响

李 斌,张 跃,郭 兵

(重庆市江津区中心医院肾内科 402260)

目的 观察肾炎舒颗粒联合氯沙坦治疗早期糖尿病肾病(DN)的疗效及对肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)和超敏C-反应蛋白(hs-CRP)的影响。方法将入选的96例患者随机分为对照组和观察组各48例。对照组患者严格控制血糖、血压于目标水平，并采用氯沙坦钾片，每天50 mg，口服。观察组患者在对照组用药基础上，并采用肾炎舒颗粒，5 g/次，3次/日。疗程：连续使用12周。观察两组患者治疗前、后24 h尿微量清蛋白 (UAER) 排泄率、尿β2微球蛋白(β2-MG)、尿微量清蛋白(mAlb)、尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、血肌酐(Cr)、血清同型半胱氨酸(Hcy)、TNF-α、IL-6、hs-CRP、空腹血糖(FPG)和糖化血红蛋白(HbAlc)变化情况。结果观察组临床疗效优于对照组(χ2=6.47，P<0.05)；治疗后两组患者UAER、mAlb、Cr、ARC、NAG、β2-MG、Hcy、FPG、HbAlc水平均较治疗前下降(P<0.05或P<0.01)，观察组UAER、mAlb、ARC、NAG、β2-MG、Hcy水平低于对照组(P<0.05或P<0.01)；治疗后两组患者血清TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均较治疗前下降(P<0.01)，观察组TNF-α、IL-6和hs-CRP水平低于对照组(P<0.01)。结论肾炎舒颗粒联合氯沙坦钾片能保护早期DN患者肾功能，减轻蛋白尿，疗效较单纯使用氯沙坦钾片更佳。

糖尿病肾病；中西医结合疗法；炎症反应；肾炎舒颗粒/氯沙坦

对于糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)现代医学仍缺乏特效的治疗药物，主要处理措施包括个体化饮食控制，健康生活方式管理，积极控制血糖、血脂和血压于理想水平是基本处理措施，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和(或)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)有助于延缓其病情的进展，但收效并不显着。中医将DN归为消渴肾，中医药治疗本病源远流长，积累了丰富的经验，在改善患者临床症状、减轻尿蛋白、预防本病的发生，阻断病情的进展，延缓肾功能恶化方面有着独特的疗效[1]。肾炎舒颗粒具有益肾健脾、利水消肿之功。有学者观察到肾炎舒胶囊联合厄贝沙坦治疗早期DN改善症状、减轻蛋白尿，对肾功能有一定保护作用。DN是一种慢性亚临床炎症性疾病，炎症反应在DN发生、发展过程中起着重要作用。本研究观察了肾炎舒颗粒联合氯沙坦治疗早期DN的临床疗效，以及对肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)和超敏C-反应蛋白(hs-CRP)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 96例患者来源于本院2013年3月至2014年10月肾内科。采用随机分配方式将其分为观察组和对照组各48例，其中，观察组男25例，女23例，年龄57～75岁，平均(66.2±8.4)岁，糖尿病病程7～14年，平均病程(9.1±2.9)年；对照组男29例，女19例，年龄55～75岁，平均(65.4±7.6)岁，糖尿病病程8～14年，平均病程(9.9±2.6)年；两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 早期糖尿病肾病诊断标准参照1998年Mogensen分期标准[2]；脾肾气虚兼湿热辨证标准参照中华中医药学会肾病分会制订的“糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准”[3]。

1.3 入选标准 符合早期糖尿病肾病的诊断标准，且辨证为脾肾气虚兼湿热辨证者；年龄55～75岁；取得患者知情同意。并排除非糖尿病肾病性肾损害；继发于Ⅰ型糖尿病的早期肾损害；糖尿病伴严重急性并发症；合并心、脑、肝、脾、胃严重疾病患者、肿瘤及精神病患者。

1.4 治疗方法 对照组患者采用口服降糖药或皮下注射胰岛素控制血糖。严格控制血压，调脂治疗。氯沙坦钾片(杭州默沙东制药有限公司，国药准字H20000371)每天50 mg口服。观察组患者西药使用同对照组，并采用肾炎舒颗粒(陕西健民制药有限公司，国药准字Z19991077)每次5 g，3次/日。两组均连续服用12周。

1.5 观察指标 24 h尿微量清蛋白排泄率(UAER)、尿β2微球蛋白(β2-MG)、尿微量清蛋白(mAlb)、尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、血肌酐(Cr)、血清同型半胱氨酸(Hcy)、TNF-α、IL-6、hs-CRP、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbAlc)，采用罗氏全自动生化分析仪进行检测，Hcy采用酶法测定，mAlb和β2-MG采用免疫透射比浊法，hs-CRP采用胶乳增强透射比浊法检测，采用对硝基酚比色法检测NAG，TNF-α和IL-6采用酶联免疫吸附试验，试剂盒由南京建成生物科技公司提供，均于实验室在控的条件下严格按照试剂说明书操作。通过mAlb和Cr，计算尿微量清蛋白与肌酐的比值(ACR)。治疗前后各进行1次检测。

1.6 疗效标准 参照“糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准”制订[2]，包括显效、有效和无效3级。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 两组患者临床疗效经χ2检验，观察组优于对照组(χ2=6.47，P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗前、后UAER、mAlb、Cr、ARC、NAG、β2-MG、Hcy、FPG、HbAlc水平比较 治疗前两组患者UAER、mAlb、Cr、ARC、NAG、β2-MG、Hcy、FPG、HbAlc水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后UAER、mAlb、Cr、ARC、NAG、β2-MG、Hcy、FPG、HbAlc水平均较治疗前下降(P<0.05或P<0.01)，观察组患者UAER、mAlb、ARC、NAG、β2-MG、Hcy水平低于对照组(P<0.05或P<0.01)；治疗后两组患者间FPG、HbAlc、Cr水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组患者临床疗效比较(n=48)

表2 两组患者治疗前、后UAER、mAlb、Cr、β2-MG、NAG、Hcy、FPG、HbAlc水平比较

2.3 两组患者治疗前、后TNF-α、IL-6和hs-CRP水平比较 两组患者治疗前TNF-α、IL-6和hs-CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后血清TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均较治疗前下降(P<0.01)，观察组TNF-α、IL-6和hs-CRP水平低于对照组(P<0.01)，见表3。

表3 两组患者治疗前、后TNF-α、IL-6和hs-CRP水平比较

3 讨 论

中医学认为消渴日久，缠绵不愈，耗气伤阴，气阴两虚，脾肾受损，脾不升清，肾不藏精，精微外泄而出现蛋白尿。脾肾亏虚，水湿内停，化湿生毒，出现湿、热、瘀、毒等标实，则加重病情[3-4]。因此，应采取益肾健脾，益气养阴，化湿清热解毒之法。肾炎舒颗粒由苍术、茯苓、白茅根、防己、生晒参、金银花、蒲公英、黄精、菟丝子、枸杞子等药物组成，方中菟丝子、枸杞子补肾益精，黄精补气养阴、健脾益肺，生晒参大补元气、补脾益肺、生津止渴，苍术、防己、茯苓化湿消浊，金银花、蒲公英清热解毒，白茅根清热利尿，全方补气助阳与养阴并举，扶正固本与驱邪兼顾，切中早期糖尿病肾病脾肾气虚兼湿热之病机[2]，共奏健脾益肾、补肾养阴、清热化湿之功。ACEI和ARB类药物能降低肾小球滤过率、改善肾内血流动力学，能改变肾小球滤过膜孔径，改善肾小球滤过膜选择通透性，是公认的对DN有延缓作用药物[5]，但长期的随访结果表明，肾脏病变的进展仍然在继续。系统评价的结果显示益气养阴药物如黄芪注射液联合ACEI或ARB类药物治疗早期DN效果较单纯西医有更好的疗效，且安全[6]。因此，探索中西医结合的方法更有效控制早期DN具有重要临床意义。

评估糖尿病肾病的病情基于GFR和清蛋白尿，但由于GFR的影响因素较多。mAlb和Cr同时受到相同影响因素而波动，但二者比值ACR保持相对恒定，因此临床推荐ACR作为病情进展和预后评估的指标[7]。NAG主要来源于近曲小管上皮细胞，通常不被肾小球滤过，在近端肾曲管损伤时，则尿中NAG水平增高，在尿中的稳定性好，是反映肾小管功能的灵敏指标。99.9%的β2-MG被近曲小管重吸收并降解，在尿中排出增高，提示了肾小管损害或滤过负荷增加，是评价肾小管功能受损的敏感指标，还可以反映肾小管受损的严重程度[8]。Hcy是动脉粥样硬化(AS)的独立危险因素，与DM微血管关系密切。DN患者肾功能的下降，导致体内Hcy的蓄积，而血清中Hcy增加会导致肾小球内皮细胞的损伤，微循环障碍，加重微血管病变，导致肾功能受损，形成恶性循环。多个指标的联合检测则更有利于反映糖尿病患者早期肾损伤，具有重要的临床意义。

本研究显示治疗后观察组患者UAER、mAlb、ARC、NAG、β2-MG、Hcy水平低于对照组，提示肾炎舒颗粒联合氯沙坦钾片治疗早期DN，更有利于改善患者肾功能，更好控制蛋白尿，较单纯西医治疗更有效。

炎症学说是糖尿病及其并发症研究的热点之一。IL-6是一种多效应细胞因子，能直接损害胰岛β细胞功能，并诱发胰岛素抵抗，肾小球基底膜受损，产生蛋白尿，并可导致DN患者脂代谢异常[9]。TNF-α可刺激肾系膜细胞产生氧自由基而损伤基底膜，能激活氧化应激反应，产生氧自由基，促进DN的发生、发展[10]。hs-CRP与AS发生、发展有密切关系，反映了早期微炎症反应的程度，血清hs-CRP的水平可以反映糖尿病肾脏损伤的程度[11]。本组资料显示观察组患者治疗后血清TNF-α、IL-6和hs-CRP水平低于对照组，提示肾炎舒颗粒联合氯沙坦钾片能减轻患者的炎症反应，改善了DN患者微炎症状态，因此，对肾功能有一定的保护、延缓病情的发展。

[1]陈锐,聂海洋,陈锦英,等.糖尿病肾病机制的中西医研究进展[J].中国老年学杂志,2014,34(22):6515-6516.

[2]中华中医药学会肾病分会.糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准(试行方案)[J].上海中医药杂志,2007,41(7):7-8.

[3]许成群,徐明,松王元,等.健脾补肾、化瘀通络法治疗糖尿病肾病机制探讨[J].中医杂志,2011,52(11):919-921.

[4]王凤丽,陈志强,王月华,等.益气养阴消症通络方治疗早期糖尿病肾病临床观察[J].中国中西医结合杂志,2012,32(1):35-38.

[5]顾金金,韩丽娜,刘强,等.ACEI与ARB联合治疗临床糖尿病肾病的疗效与安全性的Meta分析[J].中南大学学报:医学版,2013,38(6):623-630.

[6]刘玉,周琳,肖雅,等.黄芪注射液联合ACEI或ARB类药物治疗糖尿病肾病Ⅲ期的Meta分析[J].热带医学杂志,2013,13(5):611-615.

[7]于睿超,汤曦,付平.糖尿病肾病临床规范化治疗——指南解析[J].西部医学,2015,27(2):161-163，166.

[8]王卫.微量白蛋白联合β2-微球蛋白和血清光抑素在糖尿病肾病早期诊断中的应用[J].海南医学,2014,35(5):685-686.

[9]张晓坤,孙曙光.IL-6、C反应蛋白与2型糖尿病并发症的关系研究进展[J].中国医学创新,2014,35(11):153-156.

[10]Rakitianskaia IA,Riabov SI,Azanchevskaia SV,et al.Role of intrarenal product TNF-alpha in the development of glomerular and tubulointerstitial tissues changes in elderly patients with diabetic nephropathy[J].Adv Gerontol,2013,26(4):658-661.

[11]罗远标,黄少珍,李华友,等.贝前列素钠联合贝那普利对糖尿病肾病的尿微量白蛋白和hs-CRP、TNF-α的影响[J].实用医学杂志,2014,30(10):1635-1637.

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.34.029

李斌(1970-)，副主任医师，本科，主要从事临床糖尿病研究。

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1671-8348(2015)34-4835-03

2015-05-26

2015-07-05)