绒癌瘤卒中合并肺、脾多处转移1例

刘　静，孔维炜，黄　斌，罗　军，周　磊

(1.重庆市石柱县人民医院重症医学科，重庆石柱 409100；2.重庆医科大学附属第二医院重症医学科，重庆 400010；3.重庆市石柱县人民医院放射科，重庆石柱 409100)

绒癌瘤卒中合并肺、脾多处转移1例

刘静1，孔维炜1，黄斌2△，罗军1，周磊3

脑肿瘤卒中是指颅内肿瘤导致的自发性颅内出血，出血量较大者表现为急性颅内压增高，与脑卒中发作极为相似，易误诊而延误治疗[1-2]。现将2012年10月29日重庆市石柱县人民医院收治的1例绒癌瘤卒中合并肺、脾多处转移患者的诊治情况报道如下。

1临床资料

患者，女，32岁，已婚，孕5产2，人流2次，顺产2次，引产1次。因“突发意识障碍1 h”于2012年10月29日急诊以“脑血管意外”收住重庆市石柱县人民医院神经外科。入院查体：体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压108/66 mm Hg；神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射均迟钝，四肢肌张力不高，肌力无法准确评估，疼痛刺激右下肢回缩，未见左侧肢体活动，双下肢病理征未引出，格拉斯哥昏迷评分(GCS)为6分。头颅CT示：右侧额顶叶自发性脑出血破入脑室(图1)。入院诊断：右侧额顶叶自发性脑出血破入脑室；脑血管畸形？入院后急诊在全身麻醉下行右侧额顶叶血肿清除+去骨瓣减压+右侧侧脑室外引流术。术中距皮层下1 cm处发现血肿，血肿破入脑室，清除血液约60 mL。清除血肿后见近额顶叶区活动性出血，可疑血管畸形团，约1.50 cm大小，电凝切除后送病理检查。术后患者入住ICU，考虑诊断：右侧额顶叶自发性脑出血破入脑室；脑血管畸形？予以脱水降颅内压、止血、脑保护、预防并发症等治疗。术后第1天,患者呼之有反应，神志嗜睡，自主呼吸平稳，咳痰反射好，予停用呼吸机，患者生命体征平稳，血气分析正常，顺利拔除气管插管。第2天患者进食流质。术后第4天，患者烦躁，头痛明显，难以忍受，考虑头痛与脑出血所致脑水肿有关，继续予甘露醇脱水降压，予芬太尼持续静脉微量泵入镇痛及联合右美托咪啶镇静后，患者头痛有所减轻，烦躁有所好转。11月1日复查头部CT示：脑出血术后改变，右侧额顶叶血肿已基本清除(图2)，11月3日查血促人绒毛膜促性腺激素(THCG) 68 222.80 mIU/mL(正常值:0～10 mIU/mL)，11月4日查头部CT及CTA示：脑出血术后改变，右侧额顶叶血肿已基本清除(图3)，头颅CTA未见明显异常(图4A)。11月4日胸部CT示：右肺上叶尖段分叶状软组织块影，考虑肺癌可能(图4B)。上腹部CT示：脾脏可疑类圆形稍低密度影(图5A)。下腹部CT示：左侧附件区混乱密度灶,考虑畸胎瘤(图5B)。病理诊断:右额顶叶结合免疫组织化学检测，考虑转移癌(图6)。追问病史，患者既往无高血压病史，2年前有葡萄胎病史，行吸宫术，术后标本送病理检查示：(宫腔)机化胎盘组织，部分绒毛水疱样变，出院后患者未随访。根据2年前葡萄胎病史，本次以脑出血发病，结合脑组织病理检查及肺、脾可疑转移灶和血THCG显着增高，诊断考虑：(1)脑肿瘤卒中；(2)绒癌并脑、脾、肺等多处转移。11月7日复查血THCG 131 342.60 mIU/mL。

图1　术前头部CT表现(10月29日)　图2　术后头部CT表现(11月1日)　图3　术后头部CT表现(11月4日)

A：头颅CTA；B：右肺上叶尖段分叶状软组织块影。A:上腹部CT;B：下腹部CT。

图4头部血管及胸部CT表现(11月4日)图5腹部CT表现(11月4日)

经积极救治,患者病情较入科时好转，遂转肿瘤科于11月16日进行化疗(替加氟1.00 g+放线菌素D 0.40 mg 静脉滴注，共5 d)，化疗后头痛好转，11月26日复查血THCG 56 670.50 mIU/mL较前明显减低。患者病情好转后出院，以后定期复诊及化疗。于2012年12月9日行第2次(替加氟1.00 g+放线菌素D 0.40 mg 静脉滴注，共5 d)、2013年1月15日行第3次(替加氟1.20 g+放线菌素D 0.40 mg 静脉滴注，共5 d)、2013年2月26日行第4次化疗(替加氟1.20 g+放线菌素D 0.40 mg 静脉滴注，共5 d)，2013年1月15日至2013年2月4日辅以钴60头颅放疗40 Gy。治疗后患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右上肢及双下肢肌力肌张力正常，左上肢肌力2级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。2013年2月25日复查盆腔CT：(1)左侧附件区混杂密度灶，考虑畸胎瘤(与前片比较无明显变化)；(2)子宫较大。上腹部CT：脾脏类圆形低密度结节灶，考虑转移。胸部CT：(1)右肺上叶前段转移瘤，与前片比较有变小；(2)脾脏低密度结节灶，考虑转移。血THCG：297.20 mIU/mL，WBC 3.10×109/L。随访患者1年未发生脑出血。

A：HE染色(×200)；B：免疫组化CK染色(×200)。

图6右额顶叶病灶组织镜下观察

2讨论

绒癌为高度恶性的滋养细胞肿瘤,主要经血行播散,转移发生早且广泛,一旦发生脑转移,由于出现瘤卒中等并发症以及延误诊治,往往死亡率极高[3]。由于绒癌对许多化疗药物非常敏感，早期诊断及治疗,缓解率及根治率较高，晚期发现后及时予综合治疗亦可降低病死率[4]。因此,脑转移早期预防、早期诊断、早期治疗对改善患者的预后十分重要[5]。临床上绒癌以瘤卒中为首发症状较少见,同时合并肺、脾等多处转移亦少见。绒癌瘤卒中易与出血性脑卒中混淆,因此，容易出现漏诊甚至误诊。究其原因，有以下几点：(1)患者出现突发意识障碍、一侧肢体运动功能障碍等临床表现,诊断思维常规考虑脑卒中的可能性,头颅CT证实脑出血。因此,既往有高血压的患者往往首先考虑高血压脑出血的可能,无明确病因的青年脑出血患者往往警惕是否合并脑血管畸形[6]。(2)一些首诊医生多从事非妇产科专业，对绒癌等妇科肿瘤重视不够，甚至缺乏认识，自然忽略妇科检查，也未请妇科会诊是否存在专科情况。(3)由于女性患者意识障碍，既往史不详，尤其流产史、生育史等有价值的病史不能获得，在部分患者意识好转后，仍存在个别医生对既往病史采集不详细甚至忽视的情况。本例患者2年前有葡萄胎病史，由于患者在外院刮宫后2年未随访，以致发生多处转移未及时发现。

由于绒癌瘤卒中与高血压脑出血临床表现相似，因此鉴别诊断极为重要。脑肿瘤卒中往往年龄较小，多无高血压病史，CT示瘤卒中部位往往位于脑叶，形态不规则或密度不均，出血早期即有明显水肿，占位现象明显，且绒癌患者有妇科病史;而高血压脑出血往往有多年高血压病史，CT示瘤卒中部位多位于基底节区域，形态规则，出血早期仅有轻微水肿。本例患者诊断绒癌瘤卒中合并肺脾等多处转移明确,颅内出血原因考虑绒癌脑转移灶致血管病变所致，入院时手术清除颅内血肿,并在术中病理送检,在术后患者意识好转后详细询问既往生育史等情况,并完善THCG及胸、腹部CT等检查,及时明确诊断,经积极救治,病情稳定后及时转肿瘤科予化疗等综合治疗。本例患者诊断明确,救治措施得力。患者多次入该院化疗，作者在病程中及出院后多次随访患者。

通过本文,提示对于自发性脑出血患者,尤其是年青女性,在不排除急性脑血管病的可能性外,若患者存在流产史、葡萄胎史等情况,应警惕妇科肿瘤尤其绒癌的可能,应完善THCG、胸片、腹部超声及病理组织学等检查,及时明确诊断,避免漏诊、误诊。明确诊断后,及时予以化疗等综合治疗，避免延误救治，避免病情的反复及恶化，并注意随访，这对于患者生命的救治具有重要意义。

参考文献

[1]Kato K,Moteki Y,Nakagawa M,et al.Subarachnoid hemorrhage caused by pilocytic astrocytoma-case report[J].Neurol Med Chir (Tokyo),2011,51(1):82-84.

[2]葛培林,陈治标,晏炳元,等.貌似脑血管意外的瘤卒中临床分析[J].卒中与神经疾病,2005,12(4):238-239.

[3]Ko JK,Cha SH,Lee JH,et al.Intramedullary spinal cord metastasis of choriocarcinoma[J].J Korean Neurosurg Soc,2012,51(3):141-143.

[4]万晓洁,郑飞云,胡燕.妊娠滋养细胞肿瘤45例临床分析[J].实用医学杂志,2011,27(1):72-74.

[5]廖可立,王汉东,谢韡,等.绒癌脑转移的神经外科治疗[J].中国临床神经外科杂志,2008,13(5):266-268.

[6]陈兰兰,万琪,陈蓓蕾.青年自发性脑出血预后的相关因素分析[J].中华急诊医学杂志,2013,22(9):1016-1020.

作者简介：刘静 (1987-)，住院医师，大学本科，主要从事危重症医学的研究。△通讯作者，Tel:15023638594；E-mail:asd321175@126.com。

doi:·短篇及病例报道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.053

[中图分类号]R737.3

[文献标识码]C

[文章编号]1671-8348(2016)06-0863-02

(收稿日期：2015-09-01修回日期：2015-11-08)