颜 峰，喻灿明，郑安华
(浙江省台州市中医院骨伤科 318000)
·经验交流·
空心钉张力带与克氏针张力带治疗老年性髌骨骨折的效果比较*
颜峰，喻灿明，郑安华
(浙江省台州市中医院骨伤科318000)
目的比较空心钉张力带与克氏针张力带治疗老年性髌骨骨折的效果。方法选择2010年6月至2015年6月浙江省台州市中医院骨伤科收治的老年性髌骨骨折患者共140例，按随机数字表法分为克氏针组和空心钉组，每组70例。克氏针组患者给予克氏针张力带内固定，空心钉组患者给予空心钉张力带内固定。随访12个月后比较两组患者的治疗效果。结果空心钉组患者术中平均出血量为(143.1±39.4)mL，克氏针组患者术中平均出血量为(139.0±30.2)mL，组间比较差异无统计学意义(t=0.019，P>0.05)。空心钉组患者手术平均时间为(0.66±0.12)h，克氏针组患者手术平均时间为(0.62±0.09)h，组间比较差异无统计学意义(t=0.021，P>0.05)。两组患者术后12个月随访，空心钉组患者治疗优良率95.71%，克氏针组患者治疗优良率82.86%，空心钉组的治疗优良率明显高于克氏针组(χ2=8.708,P<0.05)。两组患者术后均未出现明显感染，切口未发生不愈合或延期愈合等情况，其中克氏针组中2例患者出现松动，1例患者接受二次手术治疗。结论空心钉张力带内固定治疗髌骨骨折的治疗效果优于克氏针张力带内固定，且不会对患者造成更大的损伤，安全性更好。
老年性；髌骨；骨折；空心钉；克氏针
髌骨骨折是较为常见的一类关节内骨折，这类骨折部位占髌骨骨折患者的2/3以上[1]。临床上用得较多的治疗方法是采用克氏针张力带进行固定，其治疗效果获得了广泛的认可，但在治疗过程中，克氏针容易发生弯曲、松动等情况，部分患者可能因针尾对周围组织造成刺激而引起髌前滑囊炎等并发症，这些并发症的发生往往伴随有进步疼痛而影响患者的早期康复锻炼[2]。随着医学材料的发展，空心拉力螺钉与钢丝张力带被引入治疗发生在髌骨上的大块骨折，该内固定方式具有稳定性好、对患者局部软组织损伤小、物理强度较高等优点[3]。为比较两种内固定方式的治疗效果，作者自2010年 6月至2015年6月分别采用克氏针张力带与空心钉张力带治疗老年性髌骨骨折，现将治疗的相关情况报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料选择2010年6月至2015年6月浙江省台州市中医院骨伤科收治的老年性髌骨骨折患者共140例为研究对象，根据不同治疗方案分为克氏针组和空心钉组，每组70例。克氏针组中男33例，女37例，患者年龄62岁8个月至79岁5个月，平均(70.4±3.9)岁；骨折原因中摔伤52例，车祸伤18例；横行骨折44例，粉碎性骨折26例。空心针组中男35例，女35例，患者年龄60岁10个月至80岁2个月，平均(68.1±3.3)岁；骨折原因中摔伤56例，车祸伤14例；横行骨折49例，粉碎性骨折21例。本研究纳入和排除标准：(1)本研究中所有患者年龄均不低于60岁；(2)所有患者均为闭合性骨折，且未累及胫骨平台或股骨踝等组织；(3)术前影像学检查排除合并粉碎性小骨块对固定效果有影响者。本资料中两组患者在性别比例、年龄构成、骨折原因、骨折类型、手术时间等方面差异无统计学意义(均P>0.05)，可比性较好。
1.2方法空心钉组：麻醉方式选择连续硬膜外麻醉或腰麻，取仰卧位，参考患侧大腿周径选用合适的止血带，手术切口位于髌前正中处，长度6～7 cm。向下切开皮肤及皮下组织并适当将两侧皮瓣游离，探查明确骨折发生部位，将此处髌前筋膜横向切开至骨折断端充分暴露，彻底清理骨折块以及积血等，清理过程中若发现与软组织有连接的骨块应尽量保留。患侧膝关节伸直位下将骨折块进行复位，注意关节软骨面光滑度的恢复，临时固定骨折块，将患肢屈膝约30°，利用C型臂透视机确认复位情况。定位髌骨中外1/3处和中内1/3处作为进针点，分别利用骨钻将1枚导针钻入，然后拧入空心拉力螺钉，再次利用C型臂透视机对骨折断端的复位内固定情况进行确认。将空心钉尾部恰露出于髌骨上极骨皮质之外，穿入1 mm钢丝，于髌前呈“8”字交叉对髌骨骨折进行固定，钢丝于髌骨下极收紧打结。检查骨折断端是否固定稳定，再次确认髌骨关节面是否恢复足够的光滑度。缝合前用无菌生理盐水大量冲洗，逐层关闭切口，其中髌前筋膜和扩张部应选择可吸收缝线进行缝合。克氏针组：与空心钉组采用同样的麻醉方式、体位、切口以及骨折复位方式。患侧膝盖屈曲约30°，2枚克氏针自下而上穿过骨折块，克氏针的进针大约均分髌骨厚度，且平行，到位后将针尾折向前方并剪短至适当长度。1 mm钢丝以“8”字形张力带绕于髌骨前固定，尾端置于克氏针尾。利用C型臂透视确认骨折块的复位和固定到位，冲洗手术区，将伸肌支持带修复后逐层关闭切口。
1.3术后处理两组患者均给予相同的术后处理，预防性全身应用抗菌药物。患肢术后1 d即行肌肉舒缩锻炼。术后3 d行膝关节屈伸活动，活动范围以不超过30°为宜，以后每天逐渐增加屈伸范围。患者完全负重活动需等到影像学检查确认髌骨达到骨性愈合之后。
1.4治疗效果评价标准所有患者治疗12个月后对治疗效果进行评价[4]：疗效优，患侧膝关节活动度恢复正常，进行步行、跑动及下蹲等动作正常，患者无自觉疼痛；疗效良，患侧膝关节活动度未完全恢复至正常，进行步行、跑动及下蹲等动作时动作略异于正常，但患者无自觉明显疼痛；疗效可，患侧膝关节作屈伸运动受限，但角度可大于90°，做下蹲动作或平路步行后可自觉疼痛，适当休息后疼痛可消失；疗效差，患侧膝关节作屈伸运动受限明显，屈伸角度小于90°，不能正常做出下蹲动作或上下楼梯，平路行走明显跛行，负重活动时疼痛明显，休息后疼痛程度有所减轻但不能完全消失，疗效优良率(%)=[(疗效优+疗效良)/总例数]×100%。
2 结 果
2.1两组患者手术情况比较空心钉组患者术中平均出血量为(143.1±39.4)mL，克氏针组患者术中平均出血量为(139.0±30.2)mL，组间比较差异无统计学意义(t=0.019，P>0.05)。空心钉组患者手术平均时间为(0.66±0.12)h，克氏针组患者的手术平均时间为(0.62±0.09)h，组间比较差异无统计学意义(t=0.021，P>0.05)。见表1。
表1 两组患者手术情况比较±s)
2.2两组患者术后12个月随访疗效情况比较两组患者术后12个月随访，空心钉组患者治疗优良率95.71%，克氏针组患者治疗优良率82.86%，空心钉组的治疗优良率明显高于克氏针组(χ2=8.708,P<0.05)。见表2。
表2 两组患者术后12个月随访疗效情况比较
2.3两组患者术后并发症发生情况两组患者术后均未出现明显感染，切口未发生不愈合或延期愈合等情况，其中克氏针组中2例患者出现松动，1例患者接受二次手术治疗。
3 讨 论
髌骨骨折是临床上发生较多的一类关节内骨折，发生率约为全身骨折发生总量的1.00%，由于老年人的增龄性变化，在老年人群中髌骨骨折的发生风险明显高于中青年人群[5]。由于位置处于膝关节前方，当受到直接外力剧烈打击或意外跪地时往往容易发生骨折[6]，部分患者可能因间接暴力发生髌骨骨折，这种情况多见于当患侧膝关节行屈曲动作时股四头肌产生过于强烈的收缩[7]，通常骨折线为横行，同时可伴发支持带发生损伤[8]。目前临床上关于髌骨骨折的手术治疗指征比较统一的认识是，骨折块之间的距离超过2 mm或关节面出现超过2 mm高度的台阶时即可给予手术治疗[9]。通过外科手术将骨折块进行解剖复位，重建光滑的关节面，恢复正常的伸膝装置，便于患者早期进行功能锻炼[10]。
最初的髌骨骨折手术是单纯采用钢丝对髌骨进行环扎从而达到内固定的方式[11]。这种固定方式可通过钢丝的环扎产生向髌骨中心的内聚力，但却不能对抗膝关节进行屈曲动作时股四头肌所产生的对髌骨表面的拉应力[12]。故这种内固定方式术后往往需要石膏制动患侧膝关节至少6周[13]。由于单纯钢丝环扎一方面不能达到坚强内固定的效果，另一方面不利于患者对患侧膝关节进行早期功能锻炼，故近些年来多联合其他方式一起对髌骨骨折进行内固定[14]。
克氏针张力带内固定方式的设计考虑到了关节术后的运动特点[15]。AO协会认为髌骨发生骨折后的内固定除了要将骨折块进行复位以外还需要对关节运动过程中产生的髌前张应力进行足够的对抗[16]。克氏针本身具有较好的抗弯折能力，联合张力带钢丝应用于髌前，可阻断髌骨表面受到的张应力[17]，有效避免膝关节在运动过程中发生骨折块的分离或移位，有利于关节面复位效果的维持[18]。目前克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折是临床上应用最为广泛的方式，但在临床应用过程中研究者也发现了一些缺点。骨折断端受到的来自于张力带钢丝收紧所产生的压应力是有利于骨折愈合的，但克氏针本身的弹性会对这一压应力产生一定的抵消效果，而且当克氏针的就位成一定的角度时不仅不利于复位的固定，还会对髌骨造成切割效果。克氏针针尾仍存在一定的刺激性，部分患者可能出现局部软组织的炎性反应。张力带钢丝尾会刺激局部组织产生疼痛。患侧膝关节在术后进行功能锻炼时可能发生克氏针松动退出，内固定失败。
空心针的出现是为了改良克氏针在临床应用中出现的缺点。首先是对骨折块断端产生的压应力，这部分压应力直接来自于拉力螺钉，且与骨折线呈垂直关系，这样能起到持续产生静态加压的效果[19]。其次，空心钉全长均位于髌骨内部，近远端与髌骨的两级贴合较为紧密，无明显突出于髌骨表面的部位，不会对局部软组织造成刺激[20]。同时张力带钢丝与髌骨表面贴合紧密，其作用的发挥未受影响[21]。Burvant等[22]对空心钉张力带和克氏针张力带的生物力学进行研究，结果表明前者的稳定性明显优于后者。
髌骨骨折内固定术后并发症主要有感染、疼痛、内固定失败、创伤性关节炎以及膝关节功能障碍等[23]。本研究中两组患者术后均未出现明显感染，切口未发生不愈合或延期愈合等情况，其中克氏针组中2例患者出现松动，1例患者接受二次手术治疗。空心钉组患者术中平均出血量与克氏针组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。空心钉组患者手术平均时间与克氏针组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后12个月随访，空心钉组患者治疗优良率95.71%，克氏针组患者治疗优良率为82.86%，空心钉组的治疗优良率明显高于克氏针组(P<0.05)。说明空心钉张力带内固定治疗髌骨骨折的治疗效果优于克氏针张力带内固定，且不会对患者造成更大的损伤，安全性更好。
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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.028
2013年浙江卫计委一般项目(2013KYB300)。作者简介：颜峰(1973-)，主治医师，本科，主要从事创伤、脊柱、骨质疏松研究工作。
R683.42
B
1671-8348(2016)07-0949-03
2015-09-10
2015-11-16)
