瘦体质测定评估血液透析患者营养状态的临床研究*

周东池,潘丽华,朱栋良,金惠敏

(上海市浦东医院/复旦大学附属浦东医院血液透析中心　201399)



瘦体质测定评估血液透析患者营养状态的临床研究*

周东池,潘丽华,朱栋良,金惠敏△

(上海市浦东医院/复旦大学附属浦东医院血液透析中心201399)

[摘要]目的采用瘦体质(LBM)对血液透析患者的营养状态进行评估。方法对190例维持性血液透析患者进行直接人体测量、生化参数的测定，计算LBM、标准化蛋白分解代谢率(nPCR)、体质量指数。结果根据LBM测定，在营养良好、营养不良两组间进行营养指标的比较：肌酐法LBM两组血清清蛋白、前清蛋白比较，差异有统计学意义。握力法LBM两组血清蛋白、前清蛋白组、总铁结合力(tibc)、血红蛋白比较，差异有统计学意义。中臂肌围LBM两组血清蛋白、前清蛋白比较，差异有统计学意义。肌酐法LBM、握力法LBM、中臂肌围法LBM有显着相关性。LBM与血清清蛋白、前清蛋白、tibc、nPCR无相关。血清清蛋白与tibc、前清蛋白、血红蛋白有显着相关(P<0.01)，与nPCR无相关。结论肌酐指数法、握力指数法与中臂肌围法计算的LBM是反映肌肉蛋白质贮存的有效方法，其中握指数法与中臂臂肌围法比肌酐指数法更优。LBM是评价血液透析患者营养状况的简便方法，但还需其他反映营养状况指标的补充，如nPCR、前清蛋白、tibc、血红蛋白。

[关键词]维持性血液透析;瘦体质;营养状况

营养不良是导致血液透析患者预后不良的常见并发症[1]。营养不良可引起患者免疫功能低下，易出现各种感染，如呼吸道感染、肠道及导管相关感染等；同时可以加重贫血，增加水钠潴留，影响心肺功能，最终导致病死率增加。近年研究提示，血液透析患者营养不良突出表现为以肌肉群消耗为特征的瘦体质(lean bedymass,LBM)丢失，体质量下降，并伴有不同程度的微炎症状态，代谢性酸中毒和胰岛素抵抗等[2]。本血液中心通过横断面研究，观察人体测量法、肌酐指数法和握力指数法测定LBM，对血液透析患者客观营养指标进行分析，比较不同营养评估方法的差异。

1资料与方法

1.1一般资料选择2014年6月在本院血液透析中心规律血液透析治疗3个月以上的患者，排除过去3个月恶性肿瘤、活动性风湿病、感染性疾病、严重心力衰竭、上肢活动障碍的患者。患者共190例，男107例，女83例。其中慢性肾炎122例，多囊肾9例，糖尿病肾病30例，高血压肾病14例，间质性肾炎13例，狼疮性肾炎2例，平均年龄(59.58±13.80)岁，最大88岁，最小22岁。平均透析时间(46.29±43.31)个月。入选患者一般情况见表1。

表1　患者一般情况

1.2测定方法

1.2.1直接人体测量法测量所有患者的体质量、身高、肱三头肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness，TSF)、上臂围(mid-arm circumference，MAC)、握力指数(hand-grip strength,HGS)；计算上臂肌围(mid-arm muscle circumference，MAMC)；MAMC=MACC(cm)-3.14×TSF(cm)。HGS检测采用电子握力计(E101，香山牌)，测量方法为测力者手持握力计，掌心向内，表盘向外，身体直立，双臂自然下垂，握力计勿与身体和衣物接触，用手部肌肉群的力量用力，测量3次，取其最大值。

1.2.2生化指标检测检测患者的血常规、肝功能、血液透析前后肌酐、尿素氮、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、总铁结合力、转铁蛋白、前清蛋白、清蛋白。

1.2.3标准化蛋白分解代谢率(nPCR)计算PCR=5 420×(透析前BUN-上次透析后BUN/Ti+透析间期总尿量+0.17)，Ti=两次透析间期时间(min)，nPCR=PCR/标准体质量。标准体质量的计算根据Watson公式：男性=2.447-0.095 16×年龄(岁)+0.107 4×身高(cm)+0.336 2×体质量(kg)；女性=-2.097+0.106 9×身高(cm)+0.246 6×体质量(kg)。参考值小于0.8 g·kg-1·d-1提示营养不良。

1.2.4LBM的计算肌酐法LBM(LBM-SCR)=0.34×SCR(mg/dL)+5.58×(女性)+0.30×体质量(kg)+0.67×身高(inches)-0.23-URR-5.75；握力法LBM(LBM-HGS)=9.09×HGS(unit)+5.15×(女性)+0.33×体质量(kg)+0.74×身高(inches)-29.06；中臂肌围法LBM(LBM-MAMC)=0.28×MAMC(cm)+5.52×(女性)+0.28×体质量(kg)+0.82×身高(inches)-35.30。

2结果

2.13种LBM计算结果LBM-SCR 57.26±4.98；LBM-HGS 44.62±4.35；LBM-MAMC 42.70±4.48。LBM-SCR与LBM-HGS、LBM-MAMC比较差异有统计学意义(P<0.01),LBM-HGS与LBM-MAMC比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2　3种LBM与营养指标的比较

注:aP<0.05,bP<0.01。

2.2不同营养状况组LBM比较根据LBM-SCR、LBM-HGA、LBM-MAMC值，按各自的中位数，把患者分为两组：营养良好组、营养不良组，大于等于中位数的为营养良好组，小于中位数的为营养不良组。分别比较两组营养指标，方差分析显示，见表2。

2.3LBM与人体营养指标的相关分析见表3。

表3　LBM与人体营养指标的相关分析

续表3　LBM与人体营养指标的相关分析

3讨论

终末期肾病长期血液透析患者存在营养不良。严重的营养不良常常引发感染、心脑血管疾病和营养不良综合征，影响血液透析患者的生活质量和长期生存率，营养不良发病率高、危害大，是血液透析患者病死率升高的独立危险因素。因此应对张末期肾病长期血液透析患者进行规律、有计划的营养评估。目前，营养评估主要以SGA方法应用最为广泛，但受患者主观因素影响大。并且不能评价表面上营养良好甚至肥胖但存在内脏蛋白质缺乏患者的营养问题。近年研究提示，血液透析患者营养不良突出表现为以蛋白-能量消耗(protein-energy wasting)为主要特征的LBM和肌肉群的丢失[3]。多个研究表明，在血液透析患者中，有大肌肉群的患者有更好的生存预期[4-5]，LBM是反映透析患者肌肉蛋白质贮存的重要指标。双能X线吸收测量法(DEXA)和生物电阻抗(BIA)虽能较准确的评估人体的LBM，但其测量的仪器昂贵，测量费用高以及需要条件好的机器存放空间,不能被广泛的应用。董捷等[6]对腹膜透析患者营养评估发现，用肌酐指数法测定的LBM能反映肌肉蛋白质贮存情况，与其他营养指标相关性较好。台湾学者Huang等[7]用肌酐测定法计算LBM，研究显示，低LBM组较高LBM组患者腹膜发生率明显升高，增加住院率，长期生存率低。Olof等[8]对慢性肾衰竭透析前患者研究发现，握力与双能X线吸收测量法测定的LBM很强的相关性。Noori等[9]研究显示，肌酐、中臂肌围和握力与双能X线吸收测量法测定的LBM很强的相关性，并得出回归方程，用肌酐、中臂肌围和握力计算血液透析患者的瘦体质，与近红处测定法(NIR)测得的LBM有很好的相关性，可在血液透析患者中使用，能很好地评估血液透析患者的营养状况，是血液透析患者长期预后的预测因子。

本研究发现，LBM-MAMC与LBM-HGS有很好的相关性，二者均值比较差异无统计学意义。肌酐指数法瘦体质明显高于LBM-MAMC与LBM-HGS，差异有统计学意义。可能提示血液透析患者在用肌酐指数计算LBM时，存在高估，分析原因可能跟血液透析患者的血肌酐值不稳，变动较大，在使用时最好多次测量，取其均值。

将3组LBM值分别以中位数分成的营养良好及营养不良组比较，SCR、MAMC组营养不良组的血清清蛋白、前清蛋白水平低予营养良好组，差异有统计学意义(P<0.05)；而HGS组的营养不良组的血清清蛋白、前清蛋白、tibc、血红蛋白、均显着低于营养良好组，可能提示LBM-HGS是一种更有效评估血液透析患者LBM的方法。研究表明[10-11]，营养不良的血液透析患者中，血清清蛋白、前清蛋白的值明显低于营养正常患者，而且低蛋白血症及低前清蛋白的患者的感染及住院率及病死率明显升高。董捷等[6]在腹膜透析患者的研究中发现，人血清蛋白和前清蛋白、NPNA等与肌酐指数法测定的LBM有很好的相关性；虽然清蛋白和前清蛋白在评估血液透析患者营养状况时，是一个常用且可靠的指标，但本研究中发现，血清清蛋白除与LBM-HGS有一定的相关性外(r=0.187,P<0.01)，与LBM-SCR、LBM-MAMC无相关性；前清蛋白、nPCR与LBM无明显相关性，与Noori等[9]研究一致。

总之，本研究显示，LBM虽可用于评估血液透析患者的营养状况，但要全面评估血液透析患者的营养状况，还需兼顾其他反映营养状况不同侧面的补充。肌酐指数法、握力指数法及中臂肌围法计算LBM能很好的反映肌肉蛋白质的贮存状况，且操作简便，值得临床上推广应用，其中以握力指数法更佳。

参考文献

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[7]Huang JW,Lei YC,Wu HY,et al.Lean body mass predicts long-term survival in Chinese patients on peritoneal dialysis[J].PLoS One,2013，8(1):e54976.

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[11]王凤霞,陈静,严炎,等.长期维持性血液透析患者营养状况与死亡率的关系[J].宁夏医学杂志,2012,34(9):929-931.

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.034

* 基金项目：上海市浦东新区卫生重点学科(PWZX2014-11)；浦东新区医学领先人才项目(PWRI2012-05)；复旦大学优势建设学科项目。

作者简介：周东池(1973-)，学士，主治医师，主要从事血液净化治疗，营养不良的防治方面的工作。△通讯作者，E-mail:hmjgli@163.com。

[中图分类号]R459.5

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)09-1264-03

(收稿日期：2015-09-16修回日期：2015-12-24)