自制营养不良风险评估量表在原发性肝癌患者中的应用*

刘　萍，李长平，田　丽，刘昌利，薛　梅

(1.天津医学高等专科学校，天津 300222；2.天津医科大学公共卫生学院，天津 300070；3.天津市第三中心医院　300170)



自制营养不良风险评估量表在原发性肝癌患者中的应用*

刘萍1，李长平2，田丽3△，刘昌利3，薛梅1

(1.天津医学高等专科学校，天津 300222；2.天津医科大学公共卫生学院，天津 300070；3.天津市第三中心医院300170)

目的应用自制营养不良风险评估量表(以下简称自制量表)和欧洲营养风险筛查量表2002(NRS2002)对原发性肝癌患者进行营养评估，考查自制量表的适用性。方法选取2015年3～5月在天津市第三中心医院住院治疗的原发性肝癌患者100例，采用自制量表和NRS2002对患者进行营养评估，比较分析两种方法的关系及其与传统单项指标、肝功能分级的相关性。结果自制量表得分与体质量指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(AMC)、血清前清蛋白(PA)、血清清蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、淋巴细胞计数(TLC)均呈负相关(rs值分别为-0.436、-0.638、-0.312、-0.496、-0.386、-0.589、-0.407，P<0.01)，与NRS2002评分呈正相关(rs=0.893，P<0.01)。自制量表以1.5分为截断判定患者是否需要给予营养支持，与NRS2002判定结果一致性较高(κ=0.779，P<0.01)。肝功能A、B、C级患者自制量表与NRS2002评定结果比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论自制量表评定结果可靠，具有一定的应用价值。

原发性肝癌；营养不良；风险评估；欧洲营养风险筛查法

欧洲营养风险筛查量表2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)是欧洲肠外肠内营养学会(Eropean Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)工作小组对128个随机对照试验进行系统评价的基础上制订出的营养风险筛查工具，并向全体ESPEN成员推荐用于住院患者的营养风险筛查[1]。恶性肿瘤属于消耗性疾病，其营养不良发生率较高，中晚期肝癌患者腹水、水肿体征明显，在使用NRS2002时受到限制。在前期工作中，笔者证实了NRS2002在原发性肝癌初住院患者中的实用性[2]。但是对于肝性昏迷、重度腹水、水肿患者的评估受到限制，因此笔者尝试制订出针对原发性肝癌患者的营养不良风险评估量表。中华医学会在2008版的临床诊疗指南中推荐NRS2002作为肝病患者的营养风险筛查工具[3]。本文通过同时使用自制营养不良风险评估量表(以下简称自制量表)与NRS2002，以评价自制量表的临床应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2015年3～5月就诊于天津市第三中心医院的原发性肝癌患者，病例均按照《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》诊断为原发性肝癌[4]。纳入标准：年龄≥14岁，患者自愿或其家属愿意参加本研究，并能回答问题和完成相关测量。排除标准：病情危重难以评估者；患者或家属拒绝或者不配合问卷调查者。本研究共纳入患者100例，年龄39～77岁，平均(55.8±6.6)岁，≥70岁者12例；其中男69例，平均(54.1±7.9)岁，≥70岁者5例；女31例，平均(59.6±8.5)岁，≥70岁者7例；肝功能A、B、C级患者分别为 51、42、7例。

1.2方法

1.2.1调查工具(1)NRS2002[5]：该量表最高分为7分，总评分≥3分判为存在营养风险，<3分判为暂时不存在营养风险，但需定时再次进行营养筛查。(2)自制量表，见表1。初步依据量表得分进行判定：0～<0.5分判为营养不良风险较低，0.5～<1.5分判为营养不良风险中等，1.5～<2.5分判为营养不良风险较高，≥2.5分判为营养不良风险极高。(3)实验室检查指标：血红蛋白(Hb)、血清前清蛋白(PA)、血清清蛋白(Alb)和淋巴细胞计数(TLC)。(4)人体测量学指标：肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(AMC)。

1.2.2资料收集通过查阅病历、现场测量、面对面访谈等方式，采用两种量表同时对患者的营养状况进行评估，肝功能评估采用Child-Turcotte-Pugh肝功能分级法。

2　结　果

2.1自制量表及NRS2002得分与单项营养指标水平的相关性自制量表与 NRS2002量表得分与体质量指数(BMI)、TSF、AMC、PA、Alb、Hb均存在负相关性，且自制量表得分与TLC存在负相关性，而NRS2002得分与TLC无明显相关性。见表2。

表1　自制量表

表2　自制量表与NRS2002得分与单项营养指标的相关性

2.2自制量表与NRS2002评分结果的相关性与一致性自制量表得分与NRS2002评分存在较强的线性关系(rs=0.893，P<0.01)；NRS2002评分为6分和7分的患者其自制量表评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。以NRS2002对患者营养不良风险的评定结果为参考标准，可将自制量表评分1.5分作为是否需要给予营养支持的截断点，即得分<1.5分者不需要进行营养支持治疗，得分≥1.5分者需要给予营养支持治疗。以是否需要给予营养支持治疗为判定结果，自制量表结果与NRS2002结果一致性较高(κ=0.779，P<0.01)。见表3。对应于量表风险初始评分方法，划分为：0～<0.5分，营养不良风险较低，无需给予营养支持；0.5～<1.5分，营养不良风险中等，无需给予营养支持，但需要定期复评；1.5～<2.5分，营养不良风险较高，需要给予营养支持，2.5～3分，营养不良风险极高，需要给予营养支持。

2.3量表评定结果与肝功能的相关性肝功能A、B、C级患者自制量表与NRS2002评定结果比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。NRS2002及自制量表评定结果均显示，不同肝功能患者需营养支持率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4量表评定结果与单项指标的相关性依据NRS2002和自制量表评定结果分别将患者分为需营养支持者与不需营养支持者，两种量表评定结果中需营养支持者各单项指标水平均低于不需营养支持者，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表3　自制量表与NRS2002评估结果一致性分析(n)

表4　肝功能与量表评定结果的相关性(n)

表5　两种量表评定结果中需营养支持与不需营养支持者各单项指标比较±s)

*：P<0.01，与相同量表评定的不需营养支持者比较。

3　讨　论

3.1自制量表及NRS2002评估结果与单项营养指标的相关性相关分析结果显示：自制量表得分与BMI、TSF、AMC、PA、Alb、Hb和TLC等指标均呈负相关，即各项指标水平越低，自制量表得分越高，患者营养不良的风险越高。同时，需营养支持者各指标水平均低于不需营养支持者，说明自制量表适用于评估患者的营养状况。NRS2002得分与TLC水平无明显相关性，但是按照是否需要营养支持进行分组后发现，TLC水平比较差异有统计学意义(P<0.01)，导致这种矛盾现象的原因可能是营养不良患者TLC水平确实低于营养正常的患者，但NRS2002得分并不能很好地体现TLC水平的改变，也可能与NRS2002量表中不包含TLC[5]，而自制量表包含TLC有关。

3.2自制量表与NRS2002、患者主观整体评估(PG-SGA)等量表比较NRS2002是循证医学的产物，被中华医学会推荐用于肝病住院患者的营养评估，也是临床最常见的普适性营养评估工具，因此笔者选取它作为自制量表的评价标尺。相关性分析显示，自制量表得分与NRS2002得分具有较强的相关性(rs=0.893，P<0.01)，且以是否需要给予营养支持治疗为判定结果，两种量表判定结果一致性较高(κ=0.779，P<0.01)。同一级别肝功能患者同时被两种量表评估后的结果无明显差异，但不同肝功能患者的自制量表评估结果有明显差异，说明自制量表对肝功能分级具有较好的区分能力。

从量表内容看，自制量表共有10项评估内容，涵盖了体现较长时间和短期营养改变的指标、主观与客观指标、定性与定量指标、人体测量与血液生化检查指标、疾病情况与特征性体征，指标范围较为全面。并且，不同的权重大小能够更好地体现各项指标的重要性。量表中涉及指标均是肝病临床常用检测指标，无需额外增加检测项目。由于需要查阅检验结果、实施体格检查，且计算总分时需要考虑权重，所以较NRS2002测评时间长，但是测评效果优于微型营养评定法(MNA)和PG-SGA[2，6]。NRS2002侧重于定性评估，对客观数据的使用率不高，在测量肝癌患者的BMI时，很容易受到水肿、腹水的影响，而水肿和腹水又是中晚期肝癌患者的常见体征。由于NRS2002是住院患者的普适性评估量表，因此相当部分项目对肝癌患者的针对性不强。我国原发性肝癌的发病率随着年龄的增长呈现持续增高趋势，70岁以上人群发病率小于病死率[7]，NRS2002对70岁以上患者进行了年龄校正。笔者在构建量表条目的过程中将年龄剔除，但可将年龄作为是否对老年(≥60岁)营养不良风险中等的肝癌患者给予营养支持的参考因素。美国营养师协会、中国抗癌协会均推荐PG-SGA作为肿瘤患者的营养状况评估工具，且已被证实可应用于肝硬化患者[8]。但是该方法指标复杂多样，测定操作繁琐，评估过程较费时，且使用者必须先经过系统培训，限制了其在临床中的应用。

3.3自制量表的使用方法本课题组在设计量表时，将判定标准初步定为：0～<0.5分判为营养不良风险较低，0.5～<1.5分判为营养不良风险中等，均不需给予营养支持；1.5～<2.5分判为营养不良风险较高，2.5～3分判为营养不良风险极高，均需要给予营养支持。本量表的设计初衷与NRS2002类似，作为一种简便的筛查手段，主要用于预测营养相关预后与营养治疗效果，而不是真正意义上的营养不良诊断[9]。因此，在实际操作过程中不能完全依赖量表的评估结果，需要医生结合临床经验、患者的病情及主客观需求来判定是否给予营养支持治疗。由于自制量表仍处于研制的初级阶段，在与NRS2002和单项指标作比较的前提下，证实其在营养不良风险方面具有一定的应用价值，但是在对营养相关结局的预测和营养治疗方案的制订方面其应用价值尚未体现，需要在今后的研究中继续深入。

[1]秦苗苗，宋雁宾．近四年我国护理领域调查问卷(量表)编制及信效度评价相关文献的计量分析[J]．中国实用护理杂志，2015，31(9)：672-675．

[2]刘萍，宋春华．NRS2002及MNA在原发性肝癌患者中应用的适用性比较[J]．中国实用护理杂志，2014，30(11)：44-46．

[3]中华医学会．临床诊疗指南一肠外肠内营养学分册(2008版)[M]．北京：人民卫生出版社，2009：7-9．

[4]中华人民共和国卫生部．原发性肝癌诊疗规范(2011年版)[J]．临床肿瘤学杂志，2011，16(10)：929-946．

[5]王秋梅，陈伟，宋长城，等．MNA和NRS2002对老年住院患者营养评估的比较[J]．中华老年多器官疾病杂志，2014，13(7)：528-531．

[6]刘萍，宋春华，田丽．两种营养评估方法在原发性肝癌病人中的应用比较[J]．肠外与肠内营养，2015，22(1)：26-28．

[7]李倩，杜佳，关鹏，等．中国2008年肝癌发病、死亡和患病情况的估计与预测[J]．中华流行病学杂志，2012，33(6)：554-557．

[8]Suzuki K，Endo R，Kohgo Y，et al．Guidelines on nutritional management in Japanese patients with liver cirrhosis from the perspective of preventing hepatocellular carcinoma[J]．Hepatol Res，2012，42(7)：621-626．

[9]Wang B，Yan X，Cai J，et al．Nutritional assessment with different tools in leukemia patients after hematopoietic stem cell transplantation[J]. Chin J Cancer Res，2013，25(6)：762-769．

·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.026

天津市卫生局科技基金项目(2014KZ129)。作者简介：刘萍(1982-)，讲师，硕士，主要从事护理教育工作和临床护理研究。△

，E-mail:szxhlb@126.com。

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1671-8348(2016)19-2673-04

2016-02-01

2016-04-12)