陈 杰,黄 河,李 洪,杜智勇,杨天德
(第三军医大学新桥医院麻醉科，重庆 400037)
全肺灌洗术中纤维支气管镜检查的应用价值
陈杰,黄河,李洪,杜智勇,杨天德△
(第三军医大学新桥医院麻醉科，重庆 400037)
目的总结分析41例全肺灌洗术中双腔支气管导管插管的临床经验。方法回顾性分析2010年2月至2015年2月在该院行大容量全肺灌洗术患者41例，对双腔支气管插管后使用听诊定位法与纤维支气管镜定位法进行探讨。结果41例患者利用听诊定位等辅助定位成功39例，2例患者反复听诊定位无法进行双肺隔离，改用纤维支气管镜定位成功。其中使用纤维支气管镜检查后调整导管深度19例，调整后均隔离良好，灌洗顺利。结论全肺灌洗术成功的前提在于双腔支气管导管选择及精确定位。纤维支气管镜直视定位已成为双腔支气管导管定位的金标准。
支气管肺泡灌洗；支气管镜检查；双腔支气管导管
双腔支气管导管(double lumen endobronchial tube,DLT)已广泛应用于呼吸科大容量全肺灌洗术(whole-lung lavage,WLL)。WLL成功的前提是完全双肺分隔；减少纵隔摆动、血流动力学改变，避免出现通气肺漏水、灌洗液进出不畅等因素。因行WLL时有大量的灌洗液进入肺叶，极易造成通气肺的漏水，从而增加了手术风险。相对胸科手术，肺隔离要求更加严格，但双腔管听诊定位存在较高的错误率，本研究通过听诊定位后行纤维支气管镜检查DLT插管深度的差异，现将2010年2月至2015年2月41例患者在双腔支气管插管下行全肺灌洗术的经验总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料41例均为2010年2月至2015年2月在本院行WLL患者。其中诊断为尘肺病23例，诊断为肺泡蛋白沉积症18例。男37例，女4例；年龄16～56岁，平均(37.7±9.3)岁；体质量48～74 kg，平均(61±9.8)kg；身高154～177 cm，平均(165.4±7.3)cm。ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。入室血氧饱和度(SPO2)最低者42%；术前合并Ⅰ型呼吸衰竭21例。术中均使用Robertshow双腔气管导管(DLT)，其中左管33例，右管8例；一般男性选择37 Fr，女性选择35 Fr，体型较小者选32 Fr。
1.2麻醉方法术前30 min注射地塞米松0.1～0.2 mg/kg、咪达唑仑0.02～0.05 mg/kg，手术室温度控制为24～26 ℃，复温毯设置36 ℃；患者入室后立即吸氧，常规监测血压(BP)、心电图(ECG)、SPO2、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、体温等，并开放静脉通道；局部麻醉下行动脉穿刺置管、血气分析及连续监测血压。麻醉诱导使用咪达唑仑0.1～0.2 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、维库溴铵0.08～0.12 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg。气管插管前，在双腔气管导管前端涂抹复方利多卡因乳膏2～3 g，插管时气管内给予利多卡因1 mg/kg喷雾以减少插管刺激。术毕更换气管导管送回ICU呼吸机治疗。
1.3双腔管插管定位DLT通过声门后根据需要左/右转90°[1]，继续插入至感觉有轻度阻力为止，向双侧气囊充气使气囊压力控制在10～20 cm H2O；麻醉机控制通气(VT：8～12 mL/kg，F:12～16 bpm，I∶E：1∶1.5～2.0)。钳闭对侧导管、目标侧通气；胸廓起伏良好，听诊目标侧上下肺呼吸音，对侧无呼吸音，观察气道压(PAW)，理想PAW控制在30 cm H2O以内，视为听诊定位成功，标记导管深度。使用纤维支气管镜检查DLT位置，首先检查对侧，可观察到隆突及目标侧气管气囊后的标记线，或者是目标侧导囊完全封闭目标侧气管，未遮盖对侧主支气管。然后通过纤维支气管镜检查目标侧导管，可见上、下叶(中间段)支气管开口。
1.4全肺灌洗方法双肺分隔满意后，先行双肺100%氧通气，当血氧饱和度上升至95%～100%时行单侧全肺灌洗术。单侧肺灌入36 ℃生理盐水，每次500 mL，2 min后负压吸出灌洗液；反复20次或者直至吸出灌洗液完全清亮为止，灌洗中可使用物理震动利于排出。如术中SPO2下降低于80%应待灌洗液吸出后间断双肺通气改善氧和。
2 结 果
41例患者听诊定位等辅助定位成功39例，定位成功率95%。2例左侧双腔气管插管患者反复听诊定位无法进行双肺隔离，使用纤维支气管镜定位，发现导管过粗，气囊无法完全进入左主支气管，改用小一号导管定位成功。听诊定位成功39例中，使用纤维支气管镜检查后调整导管深度19例，调整率46%；其中左管13例，右管6例，见表1。调整导管原因：导管过深12例，导管过浅5例，气囊遮盖主支气管2例，见表2。调整后均隔离良好，灌洗顺利。
表1 听诊成功后纤维支气管镜调整情况
表2 左、右管调整原因分析(n)
3 讨 论
双腔管定位准确及双肺可靠隔离是全肺灌洗术成功的关键，双腔管位置偏离极易导致低氧血症、高气道压、肺不张、灌洗液进入通气侧肺等。使用双腔气管导管后声音嘶哑和咽喉疼痛发生率通常都较高[2]，如再反复调整可增加咽喉疼痛的发生率，也易导致气道损伤、气管断裂[3]。为了更好地进行肺隔离，应选择适合的双腔气管导管及精确定位。
3.1选择适合的双腔气管导管DLT型号一般与性别、身高、体质量有关，通常男性选择37 Fr、女性35 Fr，特别矮小者再降低一个型号。型号选择应在满足通气情况下尽量偏小，因为DTL插管、术中定位调整及术后拔管均会对声带、咽喉等造成损伤[4]。为避免损伤笔者经多年观察发现男性选择37 Fr、女性35 Fr能满足术中通气需要。但全肺灌洗术不仅要求良好的单肺通气还需要完全的单肺隔离，在DTL选择上应选接近气道内径的型号；选择导管过细容易插入过深，选择导管过粗易插入困难。有研究报道气管内径测量值与年龄、身高和体质量无相关性[5-6]，因而可采用CT三维成像测量气道内径，为选择DLT提供可靠依据[7-8]。
3.2精确定位DTL插入后，传统定位依赖于听诊。听诊易出现传导音，如下肺单叶通气时可传导至左/右全肺。虽可使用气道阻力来判断DLT插管定位是否正确[9]，但听诊定位依然存在一定误差，而且听诊存在较大的主观性，该法错误率较高[10]。当听诊确认管端已在最佳位置后，再以纤维支气管镜检查，发现35%～78%的左DLT和44%～83%的右DLT位置需重新调整[11]，本组纤维支气管镜定位后调整率达46%。左DLT定位相对容易是因为左主支气管较长(约5 cm)。右主支气管长度较短(约2 cm)，文献报道右上肺叶开口存在解剖变异[12]，右DTL需退管至右上叶支气管开口上才能满足通气，但右DTL气囊易堵塞隆突造成左肺灌洗失败；使用纤维支气管镜定位保证气囊刚通过隆突为止，在维持氧和基础下保持左肺通畅，这也是在全肺灌洗术中只选择左DTL的原因[13]。
综上所述，全肺灌洗术成功的前提在于DLT选择及精确定位，避免因为导管选择不合适带来的单肺隔离及灌洗失败；听诊定位法简单实用，当解剖变异时定位困难；纤维支气管镜直视定位，已成为DLT定位的金标准。
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Application value of fibrobronchoscope test in process of whole lung lavage
ChenJie,HuangHe,LiHong,DuZhiyong,YangTiande△
(DepartmentofAnesthesiology,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China)
ObjectiveTo analyze the clinical experience of double lumen endobronchial tube intubation in 41 cases of whole lung lavage.MethodsForty-one patients with whole lung lavage in our hospital from February 2010 to February 2015 were retrospectively analyzed.The effect of bronchoscopy and auscultation location method were explored after double-lumen endobronchial intubation in whole-lung lavage.ResultsAmong 41 cases,39 cases were successfully located by using the auscultation location,and other 2 cases were successfully positioned by using the bronchoscopy position after repeatedly auscultation location method resulting in lung isolation failure.The catheter depth in 19 cases was adjusted after using bronchoscopy,and then double lung was isolated well and lavage was successfully conducted.ConclusionThe prerequisite for success of whole lung lavage is accurate position of double-lumen endobronchial tube.Bronchoscopy look positioning has become the gold standard of double-lumen endobronchial tube position.
bronchoalveolar lavage;bronchoscopy;double lumen endobronchial tube
陈杰(1980-)，主治医师，硕士，主要从事神经电生理方面的研究。△
，E-mail:31011@sina.com。
R135.2
A
1671-8348(2016)20-2780-02
2016-01-17
2016-03-25)
论着·临床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.20.014
