万成福，毛　英△，赵泽宇

(1.重庆市巴南区第二人民医院麻醉科　400054；2.四川省八一康复中心，成都 611135)



全身麻醉复合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者肺功能和术后肺部感染的影响*

万成福1，毛英1△，赵泽宇2

(1.重庆市巴南区第二人民医院麻醉科400054；2.四川省八一康复中心，成都 611135)

目的探讨全身麻醉(以下简称全麻)复合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者肺功能和术后肺部感染的影响。方法将2014年1月至2015年2月在重庆市巴南区第二人民医院接受腹部手术的84例老年患者分为试验组(39例)与对照组(45例)，试验组予以全麻复合硬膜外麻醉，对照组予以单纯全麻，观察两组患者术前1 d、术后1、3 d每分钟最大通气量(MVV)、每分钟静息通气量(VE)、第1秒用力呼气量(FEV1)、残气量(RV)、肺总量(TLC)等肺功能指标，计算(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1、RV/TLC，并比较其术后感染情况。结果与术前1 d比较，术后1、3 d，对照组(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1均下降，RV/TLC上升，差异均有统计学意义(P<0.05)；而试验组以上指标无明显变化，与术前1 d比较差异均无统计学意义(P>0.05)；且术后1、3 d，试验组(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1均高于对照组，RV/TLC低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。试验组感染率(20.5%)低于对照组(40.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论全麻复合硬膜外麻醉较单纯全麻对老年腹部手术患者呼吸功能影响小，且术后感染率较低。

呼吸功能；肺部感染；全身麻醉；硬膜外麻醉

腹部手术为外科常见手术，其对麻醉方式、麻醉药物及剂量的选择均有较高要求。麻醉方式选择不当，不仅达不到麻醉效果，还可能对患者的呼吸循环系统及术后恢复产生不良影响，对于长期吸烟和有慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)病史的老年患者尤甚[1-2]。老年患者手术中常伴有肺气肿、肺不张、肺炎等肺部并发症，主要表现为通气功能异常，限制性功能障碍，肺活量下降等，容易导致术后感染。手术后肺部感染已成为老年人手术后死亡的一个主要原因[3]。以往的腹部手术多选用全身麻醉(以下简称全麻)方式。近年来，全麻复合硬膜外麻醉得到众多麻醉医师的青睐而被广泛应用，该复合麻醉方式可降低COPD的急性发生率，减轻麻醉药物对老年患者肺功能的影响。本研究通过观测84例老年腹部手术患者肺功能和术后肺部感染的相关指标，旨在探讨全麻复合硬膜外麻醉在老年手术患者中应用的安全性。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年1月至2015 年2月在重庆市巴南区第二人民医院接受腹部手术的老年患者84例，男49例，女35例；年龄63～82 岁，平均(71.5±8.1)岁。依据美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级对患者进行评估，其中Ⅰ级39例，Ⅱ级45例；手术时间65～140 min，平均(91.5±12.6)min；其中行结肠癌根治术20 例，近端胃癌根治术2例，胆道手术18例，肝脏部分切除术8 例，结肠癌根治术16 例，前列腺切除术12例，脾切除术8例。按照随机数字表法将各相同手术类型的患者分入试验组与对照组。试验组39例，男25例，女14例；年龄63～80岁,平均(69.24±6.50)岁；其中合并慢性支气管炎28例、肺气肿10例、支气管哮喘1例。对照组45例，男24例，女21例；年龄65～83岁，平均(68.44±7.30)岁；其中合并慢性支气管炎23例、肺气肿17例、支气管哮喘2例、未合并肺部疾病3例。纳入的所有患者均符合以下标准：(1)年龄大于60岁；(2)术前心肺功能、肝肾功能及电解质各项检查均正常；(3)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。两组性别、年龄、合并呼吸道疾病等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1术前准备两组患者术前均未使用各类镇痛药物，于术前10 h禁食，术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 mg，入手术室后建立静脉通道，按10 mL·kg-1·h-1静脉滴注乳酸林格氏液扩容。

1.2.2麻醉方式试验组采用全麻联合硬膜外麻醉，患者左侧卧位进行椎间隙穿刺，植入硬膜外导管3 cm 并固定。经导管注入1.5%利多卡因4 mL确定导管处于硬膜外腔，5 min后追加1.0%利多卡因3 mL，待确定平面后行全麻。静脉注射咪达唑仑0.05～0.10 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg。诱导后进行气管插管，接麻醉机行机械通气，术中以丙泊酚6～10 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.125 g·kg-1·min-1维持麻醉。对照组患者采用单纯全麻，方法及药物剂量同观察组。

1.3观察指标分别于术前1 d、术后1、3 d监测两组患者的每分钟最大通气量(maximum ventilation volume，MVV)、每分钟静息通气量(minute ventilation，VE)、第1秒用力呼气量(forced expiratory volume in one second，FEV1)、残气量(residual volume，RV)、肺总量(total lung capacity，TLC)等肺功能指标。同时观察术后肺部感染发生率。

2　结　　果

2.1手术前后两组肺功能比较与术前1 d比较，术后1、3 d对照组(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1值均下降,RV/TLC均上升，差异均有统计学意义(P<0.05)；而试验组术后1、3 d以上指标与术前1 d 比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；且术后1、3 d，试验组(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1均高于对照组，RV/TLC低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1～3。

表1　　手术前后两组(MVV-VE)/FEV1比较

*：P<0.05，与术前1 d比较；#：P<0.05，与对照组比较。

2.2两组术后肺部感染情况比较试验组8例患者出现肺部感染，均为轻度感染，总感染率为20.5%；对照组18例患者出现肺部感染，其中轻度感染11例、中度感染6例、重度感染1例，总感染率为40.0%。两组感染率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2　　手术前后两组MVV/FEV1比较

*：P<0.05，与术前1 d比较；#：P<0.05，与对照组比较。

表3　　手术前后两组RV/TLC比较

*：P<0.05，与术前1 d比较；#：P<0.05，与对照组比较。

表4　　两组术后肺部感染情况比较

3　讨　　论

3.1不同麻醉方式对肺功能的影响与单纯全麻相比，全麻复合硬膜外麻醉可明显减少全麻药用量，对患者心率、血压影响较小，使麻醉过程保持平稳，且术后拔管时间早，患者苏醒彻底、迅速[4-6]。由于单纯全麻诱导中插拔管会引起交感神经兴奋及血管活性物质的释放，导致患者心率增快、血压升高。而全麻联合硬膜外麻醉，可减少这种影响。此外，由于患者苏醒早，有利于患者进行自主、有意识的深呼吸，能够明显降低术后肺不张、肺部感染等并发症的发生率。本研究对患者术前术后MVV、VE、FEV1、RV、TLC进行测量，结果显示：与术前1 d的基础值相比，术后1、3 d，对照组(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1均明显下降，RV/TLC均明显上升，差异均有统计学意义(P<0.05)；相反，试验组上述指标无明显变化，与术前1 d比较差异均无统计学意义(P>0.05)。同时，术后1、3 d，试验组(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1均明显高于对照组，RV/TLC明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这充分说明了全麻复合硬膜外麻醉对肺通气功能影响小于单纯全麻，可减少麻醉对患者呼吸功能的影响。

3.2不同麻醉方式术后感染情况肺部并发症是腹部手术最常见的并发症，其诱因包括术前吸烟、肥胖、COPD、骨质疏松、手术时间过长等多种因素[7]，术前麻醉方式的选择也是诱发肺部并发症的危险因素。研究显示，全麻术后肺不张、肺炎等肺部并发症的发生率高于硬膜外麻醉及神经阻滞麻醉[8]。本研究发现，老年患者腹部手术采用全麻复合硬膜外麻醉较单纯全麻肺部术后感染率明显降低，这可能是由于全麻复合硬膜外麻醉对呼吸功能的影响较单纯全麻小，且老年人术后长期卧床导致分泌物在气道聚集[3]，成为细菌良好的培养基。此外，本研究发现，无论是试验组还是对照组，发生术后肺部感染的患者术前均合并COPD。试验组发生轻度感染的8例患者中，具有慢性支气管炎病史者2例，肺气肿病史者5例，支气管哮喘病史者1例；在对照组发生感染的18例患者中，具有慢性支气管炎病史者7例，肺气肿病史者11例，其中中度感染与重度感染患者均有肺气肿病史。说明老年患者中，肺气肿是术后感染的一个重要危险因素。因此，在对有肺气肿病史的老年患者进行手术麻醉时，应当首先考虑对于呼吸功能影响较小的麻醉方式，以降低其术后发生肺部感染的概率。

[1]赵助宏，易能芬．全麻复合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者肺功能和术后认知功能的影响[J]．浙江创伤外科，2015，20(4)：807-809．

[2]方红艳，孙林，万珊，等．老年COPD患者并发肺部感染的影响因素及预防对策[J]．成都医学院学报，2014，9(4)：473-476．

[3]华学洪，李凤鸣．老年人上腹部手术全身麻醉术后肺部感染临床分析[J]．吉林医学，2010，31(3)：309-310．

[4]陈鹏，韩阳东，王天元，等．艾司洛尔预防气管插管时的心血管反应[J]．白求恩医科大学学报，2000，26(3)：299-300．

[5]叶宏立．全麻联合硬膜外阻滞在老年腹腔手术麻醉患者中的应用分析[J]．中国处方药，2014，2(3)：85-86．

[6]安美玲．全麻复合硬膜外麻醉对胸科手术患者麻醉苏醒及麻醉药用量的影响[J]．医学理论与实践，2010，23(1)：58-59．

[7]李学增．外科护理学[M]．北京：人民卫生出版社，1998：81．

[8]吴畏．全麻复合硬膜外麻醉对老年人腹部手术肺功能和应激反应的影响[D]．长沙：中南大学，2009．

四川省卫生计生委科研课题项目资助(080139)。作者简介：万成福(1965-)，副主任医师，本科，主要从事老年患者、妇产科及骨科麻醉研究。△

，E-mail:351041674@qq.com。

R614.2

B

1671-8348(2016)21-2978-03

2016-02-25

2016-05-03)

·经验交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.029