戴如星，明 芳
(柳州市人民医院妇1科，广西柳州 545006)
血清CA125、经阴道B超检查及CT检查在子宫内膜癌术前评估方面的价值
戴如星，明芳△
(柳州市人民医院妇1科，广西柳州 545006)
目的探讨术前血清CA125、经阴道B超声检查(TVCDS)及CT检查在子宫内膜癌(EC)患者术前评估方面的价值。方法回顾性分析76例确诊EC行分期手术的患者的临床资料，比较术前血清CA125、TVCDS及CT检查相联合，并与术后病理结果对比，分析各种检测手段在术前诊断EC在深肌层浸润(MI)、宫颈间质受累(CI)及盆腔淋巴结转移(PLNM)等方面的敏感性、特异性及准确性等指标。结果(1)EC术前CA125阳性率Ⅰ期与Ⅱ～Ⅳ期差异有统计学意义(P<0.01)，在病理分级的阳性率之间差异无统计学意义(P>0.05)；(2)在诊断MI方面，与CT联合相比较，CA125联合TVCDS，其敏感性、特异性及准确性均高于前者，但差异均无统计学意义(P>0.05)；而当三者联合时，与CA125联合TVCDS相比较，其敏感性、特异性、准确性均有升高，但差异均无统计学意义(P>0.05)；(3)在诊断CI方面，与CA125联合TVCDS相比较，CA125联合CT，以及三者联合等两种方法，其敏感性、特异性及准确性均有所提高，但差异无统计学意义(P>0.05)。(4)在诊断PLNM方面，与CA125相比，CA125联合CT检查，在敏感性、特异性及准确性均有所提升，其中特异性及准确性的提升，差异有统计学意义(P<0.05)。结论CA125及TVCDS在判断EC术前分期、病理分级、诊断MI、CI方面有较大的临床价值，但在诊断PLMN方面，CT更有优势。
子宫内膜肿瘤；CA125；经阴道B超检查；体层摄影术，螺旋计算机；术前评估
子宫内膜癌(endometrial carcinoma，EC)是发达国家最常见的妇科恶性肿瘤，且发病率逐渐上升。目前已知的淋巴结转移是其不良预后的因素之一。自1988年起，国际妇产科联盟(FIGO)确认了包括盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫在内的手术病理分期。但是，争议仍然存在于淋巴结清扫的范围、方式及效果方面。一些研究建议对所有的内膜癌患者进行常规淋巴结清扫[1]。但另外一些研究者认为，在淋巴转移低危组的患者把此作为标准程序并不妥当[2]。因此，术前对于淋巴结受侵犯的评估，则成为了决定手术范围时的一个标准步骤。有报道称，淋巴结转移是最明确的预后影响因素之一，且被发现与其他组织病理学预后因素(特别是肌层浸润、宫颈受累、肿瘤直径、腹腔转移及组织病理学分级)相关[3]。尽管如此，其术前预测价值十分有限。个体化治疗方案的制定也就无从谈起。
目前尚没有某一项单一的检查能够在术前对于EC的分期、深肌层浸润(MI)、宫颈间质受累(CI)及盆腔淋巴结转移(PLNM)等方面进行预测，且新近开展的一些大型检查，因其费用较高，尚无法在基层医院广泛开展，故而本研究希望通过对比CA125分别联合经阴道B超检查(TVCDS)以及CT等检查手段，了解其在术前诊断EC以及肿瘤分期、MI、CI、PLNM等方面各自优势，以期在术前对于患者的病情有一个更为准确的评估，对于患者的治疗策略以及后续治疗方案的制定、预后均有着重要意义。
1 资料与方法
1.1一般资料收集2010年1月至2012年12月于本院妇科接受手术治疗，依据术后组织病理学证实为EC的患者共76例，见表1。纳入标准：经分段诊刮术病理学确诊为EC；行全面分期手术；术前清晨空腹抽血检测血清CA125、行TVCDS及CT。排除标准：病理证实合并有子宫内膜异位症或宫颈癌、卵巢癌等其他恶性肿瘤；以及入院时有急性炎症的患者。
表1 EC患者一般资料
1.2方法
1.2.1CA125检测的试剂盒组成、测定方法及结果计算CA125测定试剂包由美国Abbott公司出品，检验仪器为美国Abbott公司的I2000发光免疫分析仪。参考范围：0～35 U/mL。
1.2.2TVCDS检查
1.2.2.1检查仪器使用SIEMENS Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪，阴道超声探头频率为7.0 MHz。
1.2.2.2诊断标准诊断肿瘤肌层浸润的影像学标准：依据病灶侵蚀肌层深度来判定。诊断肿瘤累及宫颈的影像学标准：宫颈肥大或变形，宫颈回声增强，回声杂乱，宫颈管结构不清，宫颈外口前后唇回声杂乱不均。
1.2.3CT检查
1.2.3.1检查设备及操作所有病例均采用西门子螺旋CT机扫描，行横断位平扫，并进行冠状位、矢状位重建。扫描范围从耻骨联合下缘扫描至髂骨上缘，对比剂采用碘海醇，于注射后25、60 s分别行双期增强扫描。CT扫描的层厚为5 mm。
1.2.3.2诊断标准(1)肿瘤深肌层浸润的影像学标准：图像显示肌层受侵犯达一半及以上，内膜增厚不对称，肌层厚度不一；(2)肿瘤累及宫颈的影像学标准：宫颈肥大、并呈不规则增粗改变，(3)肿瘤累及淋巴结的影像学标准：髂血管旁淋巴结直径大于1 cm。
2 结 果
2.1术前血清CA125情况在本次研究入组病例中，血清CA125平均水平为(96.6±82.1)U/mL(6.4～263.3 U/mL)。Ⅰ期与Ⅱ～Ⅳ期病例中血清CA125的阳性率比较差异有统计学意义(P<0.01)，而血清CA125的水平在Ⅰ期与Ⅱ～Ⅳ期比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。
表2 CA125在不同的FIGO分期上的结果
2.2在诊断EC深肌层浸润方面从表3可以看出，在诊断肿瘤深肌层浸润方面，当CA125联合CT时，与CA125联合TVCDS相比较，其敏感性、特异性及准确性均略低于后者，但差异均无统计学意义(P>0.05)；而当CA125联合CT及TVCDS时，与CA125联合TVCDS相比较，其敏感性、特异性、准确性这3个指标的均有升高，但差异均无统计学意义(P>0.05)。
表3 不同手段在诊断EC深肌层浸润方面的结果
2.3在诊断EC累及宫颈方面从表4可以看出，在诊断肿瘤累及宫颈方面，与CA125联合TVCDS相比较，CA125联合CT、CA125联合CT及TVCDS等两种方法，其敏感性、特异性及准确性均有所提高，无论哪种方法，其上述指标的提高，差异均无统计学意义(P>0.05)。
表4 不同手段在诊断EC累及宫颈方面的结果
续表4 不同手段在诊断EC累及宫颈方面的结果
2.4在诊断EC盆腔淋巴结转移方面从表5可以看出，CA125联合CT检查，无论在敏感性、特异性还是准确性方面，较单独行CA125检查均有所提升，其中特异性及准确性的提升差异有统计学意义(P=0.01)，而敏感性的提升差异无统计学意义(P>0.05)。
表5 不同手段在诊断EC盆腔淋巴结转移方面的结果
3 讨 论
3.1术前诊断EC深肌层浸润在EC手术-病理分期中，FIGO一直都在强调对于EC浸润肌层深度评估的重要性，并在2009年版的分期中，将Ⅰb期的分期标准定为：肿瘤浸润深度大于或等于1/2肌层。
王敏等[4]研究表明，EC肌层浸润深度是影响手术预后的最重要的因素；李斌等[5]则认为，EC深肌层浸润是肿瘤远处转移的强预测指标；而国外的Steiner等[6]的研究也表明了相似的观点；Mariani等[7]认为肿瘤深肌层浸润不但是患者出现肝、肺、骨等远处转移的强预测指标，也是Ⅰ期肿瘤患者复发和致死的主要因素，因此主张对于存在深肌层浸润的患者术后应积极给予辅助治疗。
从上述文献可看出，肿瘤肌层浸润是预示宫外远处转移和淋巴结转移的重要因素，也是直接关系着治疗后是否肿瘤复发的重要高危因素。故而子宫肌层浸润程度是术前制订手术具体方案以及整个综合治疗的重要参考因素之一。而判断肌层浸润深度最准确的方法是术后病理，而术中冰冻病理切片由于受取材、制片、阅片水平等的影响，往往难以达到准确评估，同时，病理检查明确肌层浸润深度也需在子宫切除后方能实施。对于医疗条件相对有限的基层医院而言，术前能更好地评估肿瘤期别及预后，对于降低医疗风险，提升医疗服务治疗有着切实的意义。因此，术前能否尽量准确的评估肿瘤浸润肌层深度，则是目前基层医院努力的方向。
从本次研究的数据可以看出，在诊断深肌层浸润方面，与CA125联合TVCDS相比较，当CA125联合CT时，其敏感性、特异性及准确性均低于前者，但差异均无统计学意义；而当CA125联合CT及TVCDS时，与CA125联合TVCDS相比较，其敏感性、特异性、准确性均有升高，但差异均无统计学意义。
因正常子宫内膜厚度会随着月经周期而发生变化，本文对于尚未绝经的妇女，以15 mm作为子宫内膜厚度的正常值上限，超过该值即判断为子宫内膜增厚。妇女在绝经后的子宫内膜会发生萎缩，常恒定在2 mm左右，因此绝经后妇女以大于5 mm作为子宫内膜增厚的判断标准。对于Ⅰa期EC，无论B超或CT，其可通过内膜增厚并结合相应临床表现提示EC的可能，但同时也需要和良性子宫内膜增生过长相鉴别。后者往往表现为子宫内膜广泛的、均匀的增厚，而EC病例中的内膜增厚则是不对称的及局限的。而对于Ⅰa期中的浅肌层浸润，因CT图像上内膜和肌层无明确分界，判断上存在困难，而由于宫腔内常有积血块的存在，可导致B超判断的准确率下降。而对于Ⅰb期的EC，由于肿瘤侵犯子宫肌层深度超过50%，理论上无论是B超或CT，均有着较好的影像学表现，但实际工作中，由于CT的成像清晰度、阅片医师的临床经验及B超医生的操作手法及个人经验等差异，往往导致了结果准确率的不尽如人意。因而在医疗条件受限的时候，可通过CA125联合阴道彩超的检查，在一定程度上代替CT等价格较昂贵的检查，同时强调对于B超医师的培训，并进一步提高B超在术前检查中的作用，对于EC深肌层浸润的诊断有着重要意义。
3.2术前诊断宫颈间质受累情况FIGO在1988年版的分期中，将ECⅡ期分为ⅡA期与ⅡB期，前者为肿瘤只浸润到宫颈腺体，后者则提示肿瘤侵及宫颈间质。在2009年版的最新分期中，Ⅱ期仅为肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外累及，并将肿瘤仅累及宫颈腺体归为Ⅰ期，而无ⅡA、B的亚期。李斌等[5]的研究认为，宫颈受累是EC独立的预后影响因素，并可能增加淋巴结转移率；南芳芳等[8]的研究认为，手术病理分期和预后有显着相关性，是影响患者总体生存率的独立因素；Boren等[9]研究认为，虽然宫颈受累并非淋巴结转移的独立预测因素，但同样强调了术前了解宫颈有无受累，是决定后续辅助治疗的基础；Taskin 等[10]通过研究发现，即使在晚期EC病例中，宫颈受累同样是一个不良预后因素。
另外，由于Ⅰ、Ⅱ期患者的手术方式存在差别，在诊刮术后宫颈组织病理假阳性的情况下，常造成不必要的手术范围过大。故而，对于宫颈间质受累的准确诊断，如可更精准地制订手术方案，则能够最大程度地避免过度手术或手术范围不足。目前，已将术前MRI检查、宫颈活检，作为了解有无宫颈间质及膀胱受累的手段[11-12]，但目前在广大的基层医院，MRI检查仍无法普及，还只能依靠B超及CT等手段对EC进行术前评估，而本次研究的目的之一，也正是希望通过多种手段联合应用的方式来弥补医疗条件的不足。
从本次研究可以看出，CA125联合TVCDS在诊断EC宫颈间质受累时，其在敏感性、特异性以及准确性等方面，较之CT加入后的检查方法而言，均存在一定程度的劣势，提示B超在诊断肿瘤侵犯宫颈方面并无优势，这一结果与以往研究结论相似[11]，究其原因，考虑可能宫腔及宫颈管积血块而影响诊断有关，而CT则存在着一定的优势。当肿瘤累及宫颈时，CT上表现为子宫颈增粗、不对称，密度减低，并可通过增强扫描，进一步明确肿瘤与宫颈间质的关系。但是也有文献认为，CT诊断宫颈受累的准确率在58.1%～81.0%[12-13]，而这一结果并不能让临床医师们感到满意。尽管如此，在医疗条件有限的基层医院，广大的妇产科医师仍需完成包括EC在内的许多妇科恶性肿瘤的诊治工作。本次研究提示，术前对于肿瘤是否累及宫颈的诊断，依靠B超检查，虽然准确性略低，但可一定程度上仍可协助临床医师做出决策，另外，还可以通过传统的分段诊刮术或宫颈多点活检来协助诊断。
3.3术前诊断盆腔淋巴结受累情况现已知EC最为主要的转移途径是淋巴结转移。FIGO在最新版的分期中认为，当存在淋巴结转移时，EC的分期至少为Ⅲc期。Fujimoto等[14]研究后认为，肿瘤复发的部位与盆腔淋巴结转移及肿瘤组织学分级有关；Yasunaga等[15]研究表明，阳性淋巴结的数目、淋巴结粘连成团及脂肪受累是Ⅲc期EC最重要的预后因素。而国内的一些研究也大都与上面的结论相同[16-17]。由上可知，对于术前尽可能正确的诊断淋巴结是否存在转移，除了可以充分评估肿瘤分期，还能够为制订综合治疗方案提供依据，并能对肿瘤的预后以及复发做出较为准确的评价。
国外Rossard等[18]通过研究认为，CT检查对于淋巴结转移的敏感性为50%，特异性为80%，与本次研究的结果基本相同；但是同样有学者认为，CT在子宫内膜癌术前诊断的价值不大，并不值得积极推荐[19]。故而在诊断淋巴结转移方面，CT的地位似乎还有待于进一步研究。
在本次研究中，通过对于数据的总结及分析，可以认为，单独行CA125检查，对于子宫内膜癌盆腔淋巴结转移，并无太大临床意义，由于CT的使用，对于诊断的敏感性、特异性及准确性均有较大的提升，其中虽然敏感性的提升无明显差异，但特异性及准确性的提升则存在明显差异。分析原因，CT对于盆腔淋巴结转移的敏感性欠满意，大概因为部分淋巴结转移仅表现为镜下癌细胞浸润，而淋巴结本身并未表现出明显增大，故而CT等影像学检查无阳性发现。而CA125联合CT检查在诊断盆腔淋巴结转移方面的特异性较高，提示该方法误诊率较低，在临床应用中，主要起到排除盆腔淋巴结转移的作用。但是本次研究中，盆腔淋巴结转移的阳性病例数不多，其结论还有一定的局限性。
另外，在诊断盆腔淋巴结转移方面，B超并未能提供更多的影像学支持，综观国内外文献，似乎对于超声影像在诊断盆腔淋巴结转移方面并未能提出更高的要求，可能与盆腔大血管旁淋巴结的解剖位置较深有关，另外与B超的成像质量也有一定的关系。随着检查仪器的改进和超声科医师的技术提高，这一领域也有着深入研究的价值。
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戴如星(1982-)，硕士，主治医师，主要从事妇科肿瘤、妇科内分泌的研究。△
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2016-05-11)
