覃绍超，杨文定，邹劲涛，覃卫华，董经纬
(广西壮族自治区柳州市人民医院核医学科 545006)
论着·临床研究 doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.021
分化型甲状腺癌术后131I治疗对甲状旁腺功能影响的临床分析
覃绍超，杨文定，邹劲涛，覃卫华，董经纬
(广西壮族自治区柳州市人民医院核医学科 545006)
[摘要] 目的 探讨分化型甲状腺癌(DTC)术后131I清除残留甲状腺组织(简称清甲)治疗对患者短期内甲状旁腺功能的影响。方法 DTC患者共27例，术后行B超检测残留甲状腺大小。术后1个月均给予131I 100 mci进行清甲治疗。治疗前1 d、治疗后3个月分别空腹采血检测甲状旁腺激素(PTH)、血清钙和磷水平，并询问患者是否有手足抽搐、四肢麻木或感觉异常等。将患者分为全切组(A组，16例残留甲状腺最大径大于或等于1 cm)和次全切组(B组，11例，残留甲状腺最大径小于1 cm)。将27例患者的血PTH、钙和磷在治疗前、后进行比较，并将A、B组的血PTH、钙和磷在治疗前、后进行比较。结果 27例患者清甲治疗后PTH水平(1.76±0.93)pmol/L较治疗前(2.31±1.22)pmol/L下降(t=2.69，P=0.012)，血钙、磷水平变化差异无统计学意义(P>0.05)；无一例患者清甲治疗后出现手足抽搐、四肢麻木等低钙血症表现。A、B组的PTH、血钙、血磷在治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后比较差异也均无统计学意义(P>0.05)。27例患者清甲治疗后PTH水平较治疗前下降者19例，其中,A组11例(68.75%)，B组8例(72.73%)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.049，P=0.824)。结论 131I 治疗可导致DTC患者短期内PTH水平降低，这种变化与残留甲状腺组织多少无关，且一般不会引发低钙血症。
甲状腺肿瘤；放射疗法；碘放射性同位素；甲状旁腺
分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)是一种常见的甲状腺恶性肿瘤，近年来发病率渐增[1]，这不仅跟环境因素有关，还与对该病的检测增加及诊断技术水平的提高有关[2-3]。DTC目前多采取甲状腺全切或次全切除治疗，为清除残余和转移的病灶、避免甲状腺癌复发，通常在术后进行放射性131I清楚残留甲状腺组织治疗[4](以下简称清甲治疗)。目前，有研究指出，DTC患者术后清甲治疗可引起甲状旁腺功能波动。为探讨清甲治疗对甲状旁腺功能的影响，笔者对在本院接受清甲治疗的27例DTC患者的临床资料进行了分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年1月至2015年3月在本院核医学科接受131I清甲治疗的DTC患者27例，其中，女20例，男7例，年龄在16～70岁，平均(39.63±13.61)岁。所有患者均接受甲状腺全切术或次全切除术，术后经病理检查确诊为DTC，6例患者合并转移；术后患者并未服用钙剂及维生素D类制剂。排除对象：手术记录中已有甲状旁腺损伤或同时进行过甲状旁腺移植术、种植术者，清平治疗前已有血清甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)水平低下、血钙水平低下、血磷水平升高或伴有手足抽搐、四肢麻木或感觉异常者。根据患者的手术方式分为全切组(A组)16例和次全切组(B组)11例。次全切组患者术后残留甲状腺组织最大径大于或等于1 cm，全切组患者术后残留甲状腺组织最大径小于1 cm。
1.2 方法 患者在术后使用B超检测残留甲状腺大小。在甲状腺全切术或次全切除术后1个月内进行清甲治疗。患者在清甲治疗前停用左甲状腺素钠3～4周，并于治疗前1周内空腹采血检测PTH、血清钙和磷。所有患者均给予131I 100 mci清平治疗。给药后患者在辐射专用隔离病房接受监控观察3 d，均未接受甲状腺激素类药物、钙剂及维生素D制剂治疗。在监控期内每天通过监控对讲系统询问患者是否有手足抽搐、四肢麻木或感觉异常等。清甲治疗术后3个月再次采集患者血液检测PTH和血清钙、磷水平，并询问患者在此期间是否出现手足抽搐、四肢麻木或感觉异常等。
2 结 果
2.1 各项指标治疗前、后比较 27例患者清甲治疗后血PTH水平较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)，血钙、血磷值治疗前后变化不大，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。治疗后血PTH较治疗前下降者19例，占70.4%，其中,6例(22.2%)低于正常值；治疗后血钙较治疗前下降者17例(63.0%)，其中,4例(14.8%)低于正常值。但发生PTH低于正常值的患者血钙水平仍在正常范围内，而发生血钙低于正常值的患者PTH水平也在正常范围内。27例患者清甲治疗前后血磷值均在正常值范围内，且清甲治疗后均未出现手足抽搐、四肢麻木等低钙血症表现。
表1 各项指标治疗前、后的比较±s)
2.2 A、B组各项指标治疗前、后的比较 A、B组的PTH、血钙、血磷在治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后比较差异也无统计学意义(P>0.05),见表2。27例患者清甲治疗后血PTH水平较治疗前下降者19例，其中,A组11例(11/16，占68.75%)，B组8例(8/11，占72.73%)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.049，P=0.824)，见表2。
表2 不同残甲组各项指标治疗前、后的比较±s)
3 讨 论
DTC是一种恶性肿瘤，可发生淋巴结、肺、骨等转移。经过随访发现，手术治疗后最多约有80%的患者可获得治愈[5]，仍有10%～30%的患者出现复发。由于甲状腺组织对碘有高度的亲和力，故131I用于清除DTC术后残余的甲状腺及肿瘤组织，可避免肿瘤复发，取得非常满意的疗效。发生远处转移的患者如果未进行131I清甲治疗，其10年生存率仅为10%[6-7]。清甲治疗的常见不良反应包括放射性甲状腺炎、恶心、呕吐、涎腺炎等，但对于是否影响甲状旁腺功能一直存在争议。目前,很少有文献报道因131I治疗甲状腺疾病引起甲状旁腺功能减退从而导致暂时或永久性的低钙血症[8-9]。Guven等[10]的研究发现甲状腺癌患者行甲状腺切除术并行清甲治疗后6个月，PTH水平有短暂的下降，但是这种改变并没有引起临床症状。近年仅有Komarouskiy等[8]报道了1例毒性甲状腺肿的患儿放射碘治疗(RAI)后出现低钙血症，但其PTH水平正常，且患儿治疗前已存在维生素D缺乏症。国内类似的研究不多。陈泽泉等[11]的研究认为，131I治疗早期即对甲状旁腺功能造成影响，表现为患者PTH水平明显降低。这种影响在不同性别患者间存在差异，女性易发。赵劼等[12]、朱瑞森等[13]的研究认为清甲治疗对甲状旁腺功能影响不大。陈敏等[14]认为甲状腺癌患者在甲状旁腺功能已经受损的基础上接受131I 治疗会出现短时期的甲状旁腺功能下降，但患者的血钙能维持在正常水平，对患者的生活质量也无大的影响。
本研究发现27例患者清甲治疗后3个月有19例(19/27，占70.4%)血PTH水平较治疗前下降(t=2.69，P=0.012)，血钙、磷值治疗前后变化的差异均无统计学意义(P>0.05)。清甲治疗后27例患者中6例(6/27，占22.2%)血PTH值低于正常值，4例(4/27，占14.8%)血钙值低于正常值，但发生PTH低于正常值的患者血钙水平仍在正常范围，发生血钙低于正常值的患者PTH水平也在正常范围，所有患者治疗后血磷水平均在正常值范围内，无手足抽搐、四肢麻木等临床表现。故本研究认为，排除手术损伤甲状旁腺的影响，DTC患者甲状腺切除术后的清甲治疗引起了早期PTH水平下降，但未造成不良后果，不会影响血磷的代谢，不会出现低钙所致的临床表现。
有观点[15]认为131I是通过近距离辐射导致甲状旁腺功能受损。众所周知，131I释放的β射线的衰变距离为2.4 mm，甲状旁腺临近甲状腺，因此,钱明理等[15]认为DTC患者清甲治疗后发生的甲状旁腺功能减退不一定与手术损伤有关，其发生可能是残余甲状腺内的放射性131I对甲状旁腺产生的辐射损伤，在清甲治疗后的较长时间内都有可能发生。按131I通过近距离辐射导致甲状旁腺功能受影响的理论，如果手术后残余有甲状腺组织，摄取了131I后必然可以对邻近的甲状旁腺造成影响，且残留的甲状腺越多，摄取131I越多，对甲状旁腺功能的影响越大。基于此推测，本研究根据甲状腺切除术后残存的甲状腺大小分为A组(残留甲状腺最大径大于或等于1 cm)和B组(残留甲状腺最大径小于1 cm)。经分析后发现，不同残留甲腺组的PTH、血钙、磷值在治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后相比差异也均无统计学意义(P>0.05)，说明残留甲状腺组织最大径大于或等于1 cm的患者在治疗前、后的血PTH水平并不比残留甲状腺组织最大径小于1 cm的患者低；27例患者清甲治疗后血PTH水平较治疗前下降者19例，其中,A组11例(11/16，占68.75%)，B组8例(8/11，占72.73%)，两组患者清甲治疗后发生血PTH水平较治疗前下降的病例数差异并无统计学意义(χ2=0.049，P=0.824)。这一结果与陈泽泉等[11]人的研究一致，说明DTC患者清甲治疗后发生的PTH下降不是131I直接作用于甲状旁腺所致的放射性损伤，PTH水平的下降与残留甲状腺组织多少无关，PTH下降可能与131I治疗对机体照射的综合效应有关。但由于本研究观察例数少，尚有待进一步研究证实。
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Effect on parathyroid function after 131I treatment for post-surgical differentiated thyroid carcinoma*
QinShaochao，YangWending，ZouJintao，QinWeihua，DongJingwei
(DepartmentofNuclearMedicine，LiuzhouCityPeople′sHospital，Liuzhou，Guangxi545006，China)
[Abstract] Objective To analyze the short-term effect on parathyroid function after 131I treatment for post-surgical differentiated thyroid carcinoma(DTC)．Methods Twenty-seven DTC patients treated with 100 mci 131I after one month of thyroidectomy were enrolled in the study,the size of residual thyroid was detected by B ultrasound after operation.One days before treatment,3 months after treatment,fasting blood samples were taken to detect parathyroid hormone(PTH),serum calcium and phosphorus,and asked whether the patient had a hand,foot,convulsions,numbness or sensory abnormalities,etc..Patients were divided into two groups according to ultrasound findings in neck:group A with total thyroidectomy(n=16,the maximum diameter of residual thyroid tissue ≥1 cm)and group B with subtotal thyroidectomy(n=11，the maximum diameter of residual thyroid tissue <1 cm).Then serum PTH,Ca2+and P levels were evaluated at baseline and at three months after 131I administration,and the patients′ clinical symptoms of hypocalcemia were analyzed.Results The blood PTH level after treatment(1.76±0.93)pmol/L in 27 DTC patients was decreased than before treatment(2.31±1.22)pmol/L(t=2.69，P=0.012),blood Ca2+and P values change had no statistical significance(P>0.05).No patients experienced tetany,limb numbness and hypocalcemia after treatment.The PTH,blood Ca2+and P phosphorus had no statistical significance between the two groups before and after treatment (P>0.05).The blood PTH levels of 27 cases of patients decreased after treatment than before treatment in 19 cases,among them,11 cases(68.75%)in group A and 8 cases in group B(72.73%),there was no statistically significant differences between the two groups(χ2=0.049,P=0.824).Conclusion 131I treatment for DTC can result in decreasing PTH levels in the short-term,which these changes are irrelevant to quantity of residual thyroid mass and can not induce hypocalcemia.
thyroid neoplasm；radiotherapy；iodine radioisotopes；parathyroid glands
广西壮族自治区卫生厅基金资助项目(Z2013656)。 作者简介：覃绍超(1976-)，主治医师，本科，主要从事核医学研究。
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A
1671-8348(2016)28-3951-03
2016-06-01
2016-07-22)
