陈鹏翅，宋玲玲△，项一宁
(贵州医科大学附属医院:1.影像科；2.病理科，贵州贵阳 550004)
·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.040
软骨母细胞瘤的综合影像学特征分析
陈鹏翅1，宋玲玲1△，项一宁2
(贵州医科大学附属医院:1.影像科；2.病理科，贵州贵阳 550004)
[摘要] 目的 探讨软骨母细胞瘤的综合影像学特征，旨在提高对该病的认识。方法 回顾性分析14例经手术病理证实的软骨母细胞瘤患者的影像学表现。结果 病灶位于胫骨4例、股骨3例、肱骨1例、腓骨1例、下颌骨2例、肩胛骨1例、髌骨1例、距骨1例， 9例呈类圆形或分叶状骨质破坏，8例伴硬化边，9例伴钙化或骨化，7例有骨膜反应，5例跨越骺板累及干骺端，T1WI病灶信号与肌肉大致相等，T2WI及STIR病灶呈混杂信号，5例伴有病骨骨髓水肿，4例伴周围软组织水肿，2例有邻近关节腔积液，MRI增强扫描呈不均匀轻中度强化。结论 软骨母细胞瘤是常伴有钙化和骨膜反应，以发生在长骨为主的局灶性溶骨性病变，综合影像学检查对显示病灶的特点、范围及周围结构的改变具有重要诊断作用。
软骨母细胞瘤；体层摄影术X线计算机；体层摄影术；磁共振成像
软骨母细胞瘤(chondroblastoma，CB)是一种相对少见的由软骨基质组成的肿瘤,国内学者统计我国CB发病率占原发性骨肿瘤的1.9%，占良性骨肿瘤的3．5%。临床上准确鉴别良性CB与恶性骨肿瘤及感染性病变等有重要意义，作者回顾性分析经手术病理证实的14例良性CB患者的临床资料，综合分析其影像学特征，旨在提高对本病的认识及诊断准确率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析本院2010年1月至2015年7月经手术病理证实的CB 14例。其中,男11例，女3例，年龄8～46岁，平均(19.71±10.07)岁。临床上患者主要因发病部位肿痛、进行性加重就诊。病史长短不一，最短1个月，最长1年。体格检查，发病部位稍肿胀，有压痛， 3例伴有局部皮肤温度略升高，2例伴有邻近关节屈曲畸形，3例伴有邻近关节伸曲受限，1例有跛行。 实验室检查，均未见明显与病灶有关的异常。
1.2 检查方法 所有患者均根据需要行病变部位的X线检查，采用Canon/Philips DR成像系统。其中,10例均行CT平扫检查，采用TOSHIBA 64层螺旋CT，扫描参数：管电压120 kV，管电流210 mAs；矩阵512 mm×512 mm，螺距为1.0 mm，层厚及层间距均5 mm，先行横断面螺旋平扫，再行常规、轴位、冠状位及矢状位多平面重建，均行骨窗及软组织窗重建。6例行MRI平扫检查，采用GE 1.5T MRI成像系统，根据检查部位选择不同的线圈，扫描层厚及层间距亦随检查部位而定，均行T1WI、T2WI和STIR的轴位、冠状位及矢状位扫描；增强扫描使用磁显普胺(GD-DTPA)0.1 mL/kg静脉注射，速率2.5 mL/s，均行SE T1WI序列轴位、矢状位及冠状位扫描。
1.3 图像分析 由3名副主任以上的放射科诊断医师共同阅片，讨论达成一致意见。分析内容包括病灶的部位、大小、边缘及生长方式，肿瘤的钙化及骨化，骨膜反应，MRI不同序列上病灶的影像表现、骨髓及周围软组织的水肿情况等，增强后观察病变的强化方式、强化程度等。
1.4 病理检查 手术标本均常规固定，连续切片后行苏木素-伊红(HE)染色。由1名病理科副主任医师回顾性分析所有病理切片。
A：X线片示左肱骨上端类圆形低密度影，有硬化边，内见散在斑点状高密度影；B：CT示病灶跨越骨骺及干骺端，伴不完整硬化边，内可见高密度影(箭头所示)；C：T1WI上病灶与肌肉信号相等；D：T2WI上呈混杂信号，周围骨质及软组织信号增高；E：增强扫描病灶呈轻中度不均匀强化，周围骨质及软组织亦强化(箭头所示)。
图1 典型病例左肱骨上端软骨母细胞瘤
A：X线片示左胫骨上端类圆形低密度影，边界清晰，无明显硬化边(箭头所示)；B：CT横轴位示病灶内可见斑点状钙化影 ；C：T1WI上病灶呈类圆形稍低信号,边缘可见更低信号环(箭头所示)；D：STIR上病灶呈跨越骨骺及干骺端的卵圆形稍高信号，边界清，周围骨质信号增高。
图2 典型病例左胫骨近端软骨母细胞瘤
2 结 果
2.1 影像学表现 X线片表现：所有病例均行X线片检查，病灶大小约1.60 cm×1.55 cm至6.66 cm×2.88 cm(平均约3.68 cm×2.33 cm)。其中,9例病灶位于长骨骨骺及(或)干骺端(图1A、图2A)，呈类圆形骨质破坏，7例伴有硬化边，7例伴钙化，6例伴有骨膜反应，2例周围软组织轻度肿胀。2例位于下颌骨，呈边界清晰的膨胀性骨质破坏，无硬化边及钙化。1例位于右侧肩胛骨肩甲盂，病灶范围较大，呈边界模糊的稍低密度影，内似可见分隔。1例位于右侧髌骨，病灶呈高密度，无硬化边。1例位于左侧距骨，呈斑片状的混杂密度影，无硬化边，骨膜反应明显。 CT表现：10例行CT检查，病灶呈类圆形或分叶状的软组织密度影，6例有边缘硬化(1例在X线片上未能显示)，其中，完整硬化边和部分硬化边分别为4例和2例；病灶内伴钙化7例(图1B，图2B，2例在X线片上未明显)。6例有骨膜反应(1例在X线上片未显示)。5例跨越骺板向干骺端生长。3例有周围软组织不同程度肿胀。 1例在周围软组织内可见条状、斑片状高密度影。2例伴邻近关节腔积液。下颌骨病灶呈边界清晰的软组织密度影，骨皮质无断裂，无硬化边及钙化，软组织无肿胀。MRI表现：10例行CT检查者中有6例行MRI平扫检查，病灶在T1WI上呈与肌肉信号相等的类圆形影(图1C、图2C)，在T2WI(图1D)及STIR(图2D)上呈不均匀高低混杂信号，边界清或不清。硬化边表现为环形的更低信号影。钙化、骨嵴或骨化亦表现为斑点状或片状更低信号影。骨膜反应在所有序列上表现为与骨骺及干骺端平行的条片状低信号。5例STIR上病灶周围骨质呈边界不清的片状稍高信号(图2D)。4例STIR序列上伴周围软组织水肿，呈条索状及斑片状高信号。2例伴邻近关节腔少量积液。2例同时行T1WI增强扫描(图1E)，病灶呈轻中度不均匀强化，内可见小片状无强化区。
2.2 病理学检查结果 术中：肿瘤切面呈灰白色，呈类圆形或分叶状。HE染色镜下：圆形、椭圆形成软骨细胞嵌入在粘液样基质中，花边状的钙化围绕在肿瘤细胞周围形成“格子样”的形态(图3)。
图3 典型病例病理结果(HE×100)
3 讨 论
3.1 CB的临床特点 CB是一种较罕见的骨肿瘤，90%发生在10～26岁青少年，在长骨及扁骨或短管壮骨的比例是3∶1,本组病例是9∶4，基本符合。国内学者统计我国本病男女发病比例约为1.8∶1.0，本组病例是11∶3， 与文献报道不甚相符，可能与本组病例数不多有关。传统上认为CB是起源于不成熟长骨骨骺的一种溶骨性病变，50%可跨越骺板侵及干骺端，但也有文献报道纯粹发生在干骺端或长骨骨干的CB[1]，本组病例发生于长骨者无1例原发于骨干或干骺端。肱骨、股骨及胫骨是最常好发的部位。其他少见部位有髋骨(主要发生在髋臼)、肩胛骨(主要发生于肩胛盂)、距骨、肋骨、颞骨、顶骨及下颌骨，本组少见部位见于肩胛骨、下颌骨、髌骨及距骨，与文献报道基本相符，这些部位的病变常发生在30岁以上的人群。最常见的症状是发病部位或邻近关节的疼痛，1/3患者伴有关节功能丧失，1/5患者有局部肿胀，本组病例与之相符。5.7%～38.0%的CB刮除术后可复发，随访本组病例目前均未见复发征象。一些作者认为，当CB侵袭性生长时，可认为是恶性或具有潜在恶性的肿瘤，本组病理报告无1例具有侵袭性生长的特点。CB还可与非骨化性纤维瘤、动脉瘤样骨囊肿等病变并存[2]，本组病例病理报告示均无并存病变。 组织细胞学表现[3]：可见由圆形、椭圆形成软骨细胞排列成边界清楚的小叶状或多面体状结构嵌在丰富的黏液基质中，这些细胞边界清楚，向心性排列，细胞核染色质染色清晰。偶尔可见双核细胞。一些小叶结构中央可见梭形细胞，在周围可伴随少量破骨巨细胞。无有丝分裂细胞及异型细胞。花边状的钙化围绕在肿瘤细胞周围形成“格子样”的形态，具有一定特征性，也可见颗粒状的钙化。
3.2 CB的影像学表现分析 CB典型的X线片征象表现为长骨骨端类圆形或分叶状的局灶性溶骨性骨质破坏，大小不一，伴有边缘硬化、钙化及骨膜反应等，本组7例(50%)伴完整或部分硬化边，7例(50%)有斑点状、片状钙化或骨化，6例(43%)有骨膜反应，呈边缘毛糙的条状高密度影。发生在距骨及肩胛骨的病灶可见分隔样改变，呈明显膨胀性生长，边界清晰，这与文献报道的非管状骨患者的病灶边缘较管状骨患者的病灶更清晰、皮质膨胀较管状骨明显相符合[4]。2例(14%)可见关节周围软组织轻度肿胀。所有病例均未突破骨端侵及关节腔，亦未见病灶引起的病理性骨折。
CT所能观察到的信息较X线片多，除能显示X线片所见征象外，对病灶内的钙化、骨嵴、边缘硬化、骨膜反应及软组织肿胀检出率要高于X线片，特别是细小钙化[5-6]，本组显示钙化或骨化率70%(7/10)、硬化边率60%(6/10)、骨膜反应率60%(6/10)，软组织肿胀率40%(4/10)，均高于X线片。CT能确定骨皮质有无破坏或中断，本组有1例病灶周围软组织内可见钙化或骨化影，说明肿瘤有突破骨皮质长入周围软组织，病理诊断仍然是良性CB。还可检出X线片难以显示的关节积液，本组积液率20%(2/10)。CT显示本组长骨病灶均原发于骨骺，5例跨越骺板累及干骺端，比例为50%(5/10)。CT增强扫描病灶呈轻中度强化，CT值增高约8～34 HU[7],本组病例均未行CT增强扫描。
尽管X线片检查在诊断骨肿瘤中有其优势，但MRI可提供更多肿瘤相关的解剖及结构信息，已作为病情评估和分期的常规部分。MRI与CT对病灶显示各有长处，MRI对显示病灶准确范围、病灶周围的骨髓水肿、软组织水肿及关节腔积液方面优于CT，CT对显示钙化及骨化方面优于MRI。所有病灶在T1WI上均呈与肌肉信号相等的类圆形、分叶状低信号影， 信号尚均匀。有文献报道T1WI上病灶内可有细小斑点状及片状高信号，考虑可能与病灶内小出血灶有关[8]。T2WI及STIR序列上均呈不均匀高低混杂信号，边界清或不清，钙化及骨化在所有序列上显示为条状、点状更低信号影，对比X线片及CT可符合。所有序列上病灶边缘可见连续或不连续低信号环，代表完整或不完整硬化边。骨膜反应表现为与邻近骨皮质相平行的线状低信号。 本组6例MRI平扫示2例(33%)伴有软组织轻度水肿、无关节腔积液，2例(33%)伴有软组织弥漫性水肿、邻近关节滑膜增厚及关节腔少-中量积液，较X线片、CT显示明显、范围更广。2例MRI增强检查，病灶呈轻中度不均匀强化，病灶周边的水肿及软组织水肿区亦可见不同程度的强化[4]，这与文献报道相符。
3.3 鉴别诊断 CB常需鉴别的疾病有：(1)骨巨细胞瘤，常见于20～40岁的中青年患者，好发于长骨骨端，膨胀性骨质破坏，无硬化边及钙化，可与之鉴别[9]；(2)内生软骨瘤，亦常见于中青年，但多发生于短管状骨，且发病率较CB高，斑片状的钙化或骨化为其特征[10]；(3)骨内腱鞘囊肿[11]，又称邻关节骨囊肿，表现为骨内邻近关节面类圆形囊状透亮影,边界清楚,有薄层硬化边,可与邻近关节相通[12]；(4)骨囊肿，好发于长骨，骨骺线闭合前后的发病率各占一半，有多囊和单囊之分，多囊可见粗大分隔骨嵴，单囊可伴发病理性骨折[10]。
综上所述，CB的影像学表现具有一定的特征性，尤其是发生于长骨者诊断不难，当发生于非长骨者，综合分析X线片、CT 及MRI 表现，结合患者年龄综合分析。若鉴别仍有困难时需穿刺活检。
[1]Maheshwari AV,Jelinek JS,Song AJ,et al.Metaphyseal and diaphyseal chondroblastomas[J].Skeletal Radiol,2011,40(12):1563-1573.
[2]张鹏，李振龙，赵英杰．软骨母细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿1例[J]．中国医学影像技术，2006，22(12)：1798．
[3]Jain M,Kaur M,Kapoor S,et al.Cytological features of chondroblastoma:a case report with review of the literature[J].Diagn Cytopathol,2000,23(5):348-350.
[4]胡新杰，黄满华，黄劲柏，等．管状骨和非管状骨部位软骨母细胞瘤影像特征分析[J]．医学影像学杂志，2015，25(1)：139-142．
[5]张永寿，吴宏．软骨母细胞瘤的X线片及CT诊断(附14例分析)[J]．医学影像学杂志，2011，21(10)：1577-1579．
[6]陈亚玲，王军辉，刘玉珂，等．软骨母细胞瘤的X线和CT诊断[J]．中国中西医结合影像学杂志，2011，9(2)：172-174．
[7]于爱红，顾祥，屈辉，等．软骨母细胞瘤的CT诊断和鉴别诊断[J]．中国医学影像技术，2010，26(6)：1137-1139．
[8]于爱红，顾祥，陈祥述，等．软骨母细胞瘤的MRI表现特征及其病理基础[J]．临床放射学杂志，2010，29(6)：790-792．
[9]潘康乐，董亚军，卢灯亮．软骨母细胞瘤的影像学表现[J]．中国中西医结合影像学杂志，2015，13(2)：201-203．
[10]徐福欣，王静静．软骨母细胞瘤的影像诊断和鉴别诊断[J]．实用放射学杂志，2009，25(9)：1368-1370．
[11]孙英彩，崔建岭，李石玲，等．软骨母细胞瘤临床及CT表现(附18例分析)[J]．实用放射学杂志，2003，19(7)：608-610．
[12]卢志勇，吴明玉，庄天阳，等．骨内腱鞘囊肿的影像学表现[J]．中国中西医结合影像学杂志，2012(2)：118-119,122．
陈鹏翅(1988-)，在读硕士，主要从事骨骼与肌肉影像诊断研究。△
R445.2
B
1671-8348(2016)28-3999-04
2016-06-15
2016-07-11)
