黄雪竹，安 民，聂春莲，赵 娜 综述，李有长△ 审校
(重庆市妇幼保健院:1.麻醉科；2.妇科 400013)
子宫内外同时妊娠的诊疗进展
黄雪竹1，安 民1，聂春莲2，赵 娜1综述，李有长1△审校
(重庆市妇幼保健院:1.麻醉科；2.妇科 400013)
宫内妊娠；宫外妊娠；诊断；治疗
子宫内外同时妊娠(heterotopic pregnancy,HP)指同时存在宫腔内妊娠与异位妊娠的现象，该病较为罕见。第1例报道于1708年在尸检中发现[1]。HP在自然妊娠妇女中的发生率约1/30 000[2]。然而随着不孕不育发病率增高，辅助生殖技术(assisted reproductive techniques,ART)应用随之增多，HP发生率也显着增加，在接受ART治疗的妇女中其发生率为0.09%～1.00%[3]。HP的危险因素包括输卵管炎症、输卵管机械性损伤、多次流产史、盆腔手术史及ART技术中移植胚胎数量较多等[4]。若诊疗不当，异位妊娠破裂可引起严重出血，造成孕妇血流动力学紊乱，危及孕妇及宫内正常胚胎的安全。因此，对于具有危险因素的妊娠期妇女，特别是接受ART治疗的妇女，应及早发现HP，积极处理异位妊娠，避免异位妊娠带来的不良后果，有助于宫内正常妊娠的继续。
1 HP的发病机制
HP的发病机制尚不明确，按照发生时间可分为异期复孕及同期复孕。着床后受精卵内的滋养细胞可产生大量人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG),促进卵泡继续发育并排卵，精子通过宫腔包蜕膜与壁蜕膜进入输卵管与卵细胞结合形成另一枚受精卵，输卵管在妊娠期减少正常蠕动，无法将受精卵输送至宫腔而致其着床于输卵管，此种为异期复孕；卵巢同时排出两个卵细胞分别受精或1个受精卵分裂为两个独立的分裂球，于宫腔内及宫腔外分别着床，此种为同期复孕。炎症、损伤等使输卵管蠕动异常，ART过程中，若移植胚胎个数多、容量大，易引起宫腔内压力增大，致部分胚胎游离致宫腔外，而失去正常蠕动功能的输卵管不能将胚胎输送回宫腔，造成HP，多属于同期复孕。
2 HP的诊断
HP发病隐匿，为早期诊断带来很大困难。大多数患者会经历诊疗延误，其中33.4%患者在入院前已发生异位妊娠破裂所致低血容量性休克需要输血治疗。异位妊娠的典型症状为：腹痛、附件包块、腹膜刺激征及子宫增大。HP患者中约有36.6%～83.0%出现腹痛，13.0%～36.6%出现腹膜刺激征，46.3%～50.0%出现阴道流血[5]。Liu等[5]的回顾性分析研究指出，接受体外授精-胚胎移植术(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)后， HP患者与宫内双胎妊娠比较，术后14 d时血清HCG及黄体酮水平较低，提示可作为预测HP的独立危险因素。部分患者因异位妊娠出血行急诊手术后，仍出现妊娠反应，HCG下降较慢或不降反升，才发现同时存在宫内妊娠。因此，妊娠早期妇女，特别是孕前存在盆腔炎症、多次人流史及接受ART治疗等具有高危因素的患者，若出现腹痛、阴道流血、盆腔积液、附件包块等症状时，应警惕HP可能。不少报告指出，即使接受双侧输卵管切除的患者，行IVF-ET术后仍出现宫内合并宫角、输卵管间质部妊娠[6]，提示即使行双侧输卵管切除也不能排除HP可能。
HP若诊断不及时，造成异位妊娠破裂大出血，将严重危及孕妇及宫内正常胚胎的安全。所以，HP诊疗的关键是在孕妇生命体征平稳时及早发现以便于早期治疗。经阴道超声检查是目前诊断HP的主要手段，其特异度为73.7%～100.0%，准确度达到89.8%～99.9%[7-8]，且检测到异位妊娠的时期可提早到妊娠第35天，已逐渐取代腹腔镜检查而成为诊断异位妊娠的金指标[9]。接受ART的患者，若存在形成异位妊娠的危险因素或具有相应临床表现，应在ET术后4～6周行经阴道超声检查[10]。超声科医师应意识到IVF-ET术后HP的可能性，即使宫腔内发现与移植胚胎数量相符的影像也不能排除HP，应仔细反复检查[6]。
3 HP的治疗
HP的治疗目前缺乏统一的指南及规范，国内外多为个案报道。HP多为接受ART治疗的不孕不育患者，生育愿望强烈，如何及时清除异位妊娠同时又能最大程度减少对宫内妊娠的影响，成为治疗此类患者的关键。
3.1 手术治疗
3.1.1 经腹手术 若患者术前存在较严重盆腔粘连，估计腹腔镜暴露困难，可行经腹手术。宫内合并特殊部位妊娠如宫角、间质部妊娠等，开腹手术可更好地缝合、止血。Alptekin等[6]报道1例开腹手术下行右侧输卵管间质部开窗取胚术，术后妊娠顺利，34周剖宫产双胎，随访预后良好。
3.1.2 腹腔镜手术 相比于经腹手术，更小的创伤、更短的手术时间、术后恢复快、下床活动早等是腹腔镜手术的优势，且视野较开阔，对子宫及卵巢的刺激及翻动较小，越来越多地被应用于妇科手术。鉴于腹腔镜手术中二氧化碳(CO2)气体的使用、建立气腹、电凝器械等对胎儿的潜在危险性，妊娠曾经列为腹腔镜手术的禁忌。然而，越来越多的动物实验及临床研究指出，妊娠并不再是腹腔镜手术的禁忌。Koo等[11]对262例妊娠期行附件包块切除术的患者进行回顾性分析发现，与经腹手术比较，腹腔镜手术历时更短、出院更快，且对妊娠结局如早产率、流产率等未产生不良影响。美国消化内镜协会2012年发布的《孕期及哺乳期内镜治疗指南》也提出腹腔镜在妊娠期的使用是安全的[12]。
目前腹腔镜手术也较多地用于HP患者的治疗中。Soriano等[13]回顾性分析了19例行腹腔镜诊治的HP患者，其中13例为输卵管妊娠，3例为宫角妊娠，1例为卵巢妊娠，2例为输卵管残端妊娠；12例行输卵管切除术，分娩活婴13例，其中包括1例双胎及1例三胞胎，流产5例。随后对其中15名妇女进行长达2～15年的随访发现10名婴儿体格发育及神经心理发育均达标，另外三胞胎处于正常值低限。Kwon等[14]报道间质部妊娠HP腹腔镜下行输卵管开窗取胚术，术中及术后均未发生并发症，妊娠至足月分娩。另有研究也指出，HP患者行腹腔镜手术后继续妊娠至足月，分娩活婴率达到86.7%[15]。
Phupong等[16]报道了1例无气腹腔镜实施HP手术，术中行异位妊娠侧输卵管切除术，术中出血量少，术后恢复良好，妊娠至足月。无气腹腔镜的应用减少了高碳酸血症及电凝产生的有害气体对宫内胚胎的潜在危害，为HP腹腔镜手术提供了新的方向。
3.2 非手术治疗 若异位妊娠未破裂出血，患者生命体征平稳，可考虑采取非手术治疗。Li等[17]对5例输卵管妊娠活胎的HP患者通过腹部超声引导对异位的孕囊行经阴道穿刺吸除囊内妊娠组织，除1例因孕囊增大需再次抽吸外，余4例均平稳妊娠，所有患者成功分娩活婴。特殊部位妊娠的HP也可行非手术治疗。Savelli等[18]为输卵管间质部妊娠的HP患者施行超声引导下异位孕囊注射1 mL 10%氯化钾，囊内胎心立即消失，成功足月分娩。也有报道局部注射高渗葡萄糖成功的案例[19]。子宫瘢痕部位妊娠的HP接受孕囊内注射氯化钾也取得良好效果[20]。甲氨蝶呤(methotrexate MTX)因其对宫内胎儿的潜在致畸性而不建议应用于HP患者，但也有不少研究提出MTX局部注射效果良好，且并不影响妊娠结局[21-22]。非手术治疗仅适用于生命体征平稳的HP患者，并且做好紧急抢救及手术准备。患者一旦出现妊娠包块迅速增大、破裂，腹腔积液快速增多，失血性休克等情况时，应立即行手术治疗。术中应迅速止血，尽量减少手术时间，并轻柔操作，以期减少对卵巢及宫内妊娠的影响。
3.3 麻醉方式 各种麻醉药物对胚胎的致畸性及远期心理生理发育的影响是当下研究的热点，虽然动物实验指出多种麻醉药物将导致胎儿神经细胞凋亡及出生后行为缺陷[23]，但此结论是否适用于人类仍然存在较大争议。大规模经典回顾性分析发现孕期手术及麻醉并不增加死产及出生畸形的发生率，但低出生体质量的发生率有所升高[24]。然而长期随访观察指出，孕期麻醉并未增加胎儿生长发育受限的发生率[25]。针对HP患者，如果可能，应积极采取局部麻醉方式，若实施全身麻醉，应尽量缩短麻醉时间，减少全麻药物用量，保证母体充分供氧，避免胎儿宫内缺氧。
目前各种治疗方法对宫内胎儿远期影响的相关研究较少，需要进一步大规模的临床回顾性分析和观察研究。何种方式更适用，应根据患者具体情况、患者自主意愿及当地医疗状况而做出选择。随着现代经济发展，人们生活方式改变，社会心理压力增大，近年“二孩”生育政策也放开，不孕患者数量将逐渐增多，辅助生殖技术的需求也会越来越大，HP的发生率将不断升高。如何及时适当地处理异位妊娠且尽可能减少对宫内妊娠的影响是临床医师面临的关键问题。孕早期经阴道超声检查可及时发现HP。腹腔镜手术是治疗HP的有效手段。如果条件允许，特殊部位异位妊娠的非手术治疗也是选择的方法之一。采取适当的麻醉方法也将增加母婴安全。
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黄雪竹(1986-)，住院医师，硕士，主要从事妇产科麻醉研究。△
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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.30.043
R713.8
A
1671-8348(2016)30-4303-03
2016-03-20
2016-07-12)
